Los mercados y las instituciones sanitarias
en el siglo XXI
Nuestro punto de partida consiste en entender los
sistemas de salud como economías del conocimiento
que producen y median en el acceso al conocimiento
sobre la salud, los servicios y los
productos y que se pueden organizar potencialmente
de maneras diferentes. Estas maneras abarcan
factores que dependen de contextos, como los
tipos de gobernanza y las fortalezas relativas de los
Estados, así como otros factores como los cambios
en las tecnologías y las necesidades sanitarias. Existe
una larga historia de debates con respecto al grado
en el que el sector salud es diferente de otros
sectores. En particular, los economistas argumentan
que los mercados de la atención a la salud poseen
rasgos estructurales inherentes que conducen
a fracasos de mercado (Arrow, 1963; Bennett, Mc-
Pake y Mills, 1997). Hay muchos argumentos poderosos
para explicar por qué los mercados por sí
solos no pueden producir la asignación más eficiente
o equitativa de escasos recursos en salud y
requieren de la intervención del Estado. En primer
lugar, la atención sanitaria incluye “bienes públicos”
como servicios sanitarios que serían suministrados
de manera insuficiente si se le dejaran al
mercado. En segundo lugar, algunos bienes de servicios
sanitarios, como las vacunas, poseen efectos
colaterales positivos en el hecho de que el consumo
de un individuo confiere beneficios a otros. En
tercer lugar, los mercados conducirán a un bajo
aseguramiento contra los riesgos de gastos médicos
mayores. En cuarto lugar, los mercados no pueden
compensar las desigualdades en el acceso a los
recursos de salud (y pueden exacerbarlas). Consideramos
que estos argumentos son igualmente
convincentes y ampliamente controvertibles. Todos
ellos apuntan a la necesidad de regímenes reguladores
“más allá del mercado” y a incorporar
algunos consensos políticos o normativos respecto
a lo que deberían proporcionar los sistemas de salud.
Estos regímenes han sido asociados por lo general
con el Estado nacional, aunque los flujos
globales de recursos sustanciales destinados a los
servicios de salud en los países de ingreso bajo y
mediano presentan también desafíos reguladores.
Aquí nos centramos más en un quinto argumento
de los errores del mercado: el de la asimetría de
la información. Se ha visto que tales asimetrías dominan
en los mercados de la asistencia médica,
que se caracterizan por altos niveles de incertidumbre
(Arrow, 1963; Haas-Wilson, 2001). Por ejemplo,
los pacientes pueden ser capaces de describir
sus síntomas, pero tienen información inadecuada
para relacionar su padecimiento con un tipo particular
de tratamiento o medicación. Esto crea una
relación de poder desigual entre los expertos y los
clientes, que los primeros pueden explotar en su
propio interés. Las instituciones no mercantiles como
las profesiones, los marcos de regulaciones, el
establecimiento de estándares y las burocracias de
la salud pública han evolucionado para mediar en
las interacciones paciente-proveedor (Haas-Wilson,
2001). Donde estos acuerdos están pobremente
desarrollados o se han roto, queda en riesgo el acceso
a un conocimiento relacionado con la salud
competente, particularmente para los pobres.
A la luz de los cambios que delineamos en la introducción,
incluida la creciente disponibilidad de
información y servicios a través de canales plurales
y no mediados, y la creciente significación de los
mercados en bienes y servicios de salud, vale la pena
revisar de nuevo la cuestión de la asimetría de
la información y las distintas fuentes de confianza
que apuntalan las transacciones de salud. ¿Representa
la asimetría de información un problema
menor o mayor ahora y para quién? ¿Están evolucionando
nuevas formas institucionales en el sector
salud para abordarla y si es así, qué formas?
¿Qué caminos están surgiendo para tratar el fenómeno
de los mercados desorganizados?
El concepto del contrato social es un dispositivo
útil de encuadre. Los acuerdos para hacer que sean
disponibles los beneficios del conocimiento médico
experto se pueden entender como contratos sociales
entre actores, apuntalados por reglas
formales e informales, supuestos compartidos y
normas de conducta. Los contratos, en la forma de
relaciones recíprocas –sociales, políticas, de organización
y psicológicas–, nos permiten formular preguntas
más amplias sobre cómo las reglas sociales
y las conductas asociadas que gobiernan las relaciones
entre los diferentes grupos de actores se desarrollan
históricamente y son sancionadas,
desafiadas y transformadas. Los mercados están
apuntalados por dichos contratos, expresados a
través de las relaciones sociales, y las normas que
restringen la conducta oportunista y median en las
interacciones (Granovetter, 1985; Moore, 1994;
Platteau, 1994a, 1994b). El funcionamiento de la
confianza para gobernar toda clase de transacciones
mercantiles, incluyendo las de la salud es central
para este tipo de relaciones.
El concepto de confianza en el contexto de la
asistencia médica ha recibido atención en los años
recientes (Gilson, 2003; Gilson, Palmer y Schneider,
2005). Gilson sostiene que al subrayar la naturaleza
esencialmente relacional y cooperativa de
los sistemas de salud, la confianza ofrece un correctivo
al individualismo económico al entender
desafíos críticos como la conducta, la motivación
del personal, y la construcción de la legitimidad
institucional y ética. Está ligada conceptualmente a
las recientes discusiones sobre el capital social como
el “pegamento” que crea instituciones que funcionan
(Woolcock, 2001; Banco Mundial, 1999).
Gilson señala que las teorías de la confianza descansan
en un espectro que refleja parcialmente los
enfoques disciplinarios. Las nociones de confianza
estratégicas y calculadoras se derivan más de los
enfoques que se centran en las conductas individuales,
como la teoría de la opción racional (Wilson,
2003; Lyon, 2000). Éstas implican un cálculo
por individuo sobre si la conducta futura de una
persona será beneficiosa o dañina, y si cooperar
con ella producirá beneficios que sobrepasarán los
costos de confianza. Desde esta perspectiva, la confianza
puede ser vista como un medio para reducir
la complejidad y los riesgos que provienen de la
autonomía y la libertad de otros. La confianza es,
por lo tanto, un mecanismo para facilitar los cálculos.
En el otro extremo del espectro se encuentran
las interpretaciones afectivas de la confianza basadas
en lo emocional y se arraigan en suposiciones
de valores morales compartidos. Ambos tipos de
confianza juegan un papel para facilitar la construcción
de instituciones económicas basadas en la
confianza, incluidas las de salud.
Las posiciones teóricas sobre cómo se crea la confianza
dentro de los mercados y otras formas de la
vida asociacional caen ampliamente en dos tipos:
la confianza basada en normas morales generalizadas
y la confianza construida sobre mecanismos de
reputación. Ambos son relevantes para el manejo
de la asimetría de información. La interpretación
de la confianza como producto de normas morales
generalizadas se asocia particularmente con Platteau
(1994b). Él ve la creación de la confianza como
una función de escala. Una vez que un
mercado excede el tamaño de una comunidad,
donde existe información completa y repetidas interacciones
entre los agentes, la confianza debe estar
basada en los atributos o normas generalizados.
Estas normas están apuntaladas por sanciones, en
la forma de recompensa o castigo, que se arraigan
socialmente a través de la imposición por parte de
un cuerpo central, o a través de mecanismos de reputación
en los que los individuos se sancionan
unos a otros, o a través del autocontrol. Platteau
(1994b) pone el mayor énfasis en este último como
una forma poderosa de interiorizar las normas
en un sistema de autosanción que mantiene las actitudes,
los valores y los patrones de conducta en
ausencia de recompensas o castigos externos (Coleman,
1987). Las normas sociales imponen, así, un
orden autoaplicado en un mercado, animando a
los agentes a actuar justamente y limitar el interés
individual cuando se dedican a transacciones de intercambio.
Granovetter (1985) sostiene que la reputación
construida a través de relaciones personales y redes
concretas es la clave para la confianza. La repetición
del contacto que surge de los agentes que
operan en las mismas redes sociales construye una
reserva de información compartida por todos los
miembros sobre la reputación de los otros. Esta sirve
para disciplinar la conducta de los agentes, obligándolos
a sopesar los costos a largo plazo de una
mala reputación contra los beneficios a corto plazo
de la deshonestidad (Grabowski, 1998). El resultado
es una acumulación de confianza basada en la
reputación entre los miembros.
Donde estos diferentes análisis convergen es en
su interpretación de los mercados como fenómenos
sociales en donde el orden se crea y se aplica a través
de las relaciones sociales. En los mercados de la
asistencia sanitaria se pueden encontrar ejemplos
de ambas normas generalizadas (como los valores
interiorizados de probidad y servicio a los otros) y
de los mecanismos de reputación que operan para
construir la confianza y administrar las asimetrías
de información. En los escenarios altamente mercantilizados
se recurre cada vez más a estos diferentes
mecanismos y se utilizan de maneras innovadoras
para administrar las transacciones de salud.
El papel cambiante de los Estados
y los mercados en el sector salud
Los sistemas de salud plurales de muchos países de
ingreso bajo y medio reflejan un legado histórico de
construcción y subsecuente deterioro de acuerdos
institucionales particulares. Durante el tercer cuarto
del siglo XX, muchos países africanos y asiáticos establecieron
regímenes que rompieron radicalmente
con un pasado colonial o prerrevolucionario. Estos
gobiernos recién establecidos estaban comprometidos
a proveer un acceso universal a la asistencia médica
en respuesta a las expectativas surgidas durante
la movilización anticolonial y revolucionaria. Esto se
iba a lograr mediante la rápida creación de un servicio
de salud gubernamental. Esta estrategia se basaba
en la interpretación prevaleciente del papel del Estado
como actor económico y proveedor de servicios.
Desde la década de los ochenta, las crisis económicas
y estructurales han expuesto la débil capacidad
institucional del sector público en muchos
países. En la salud, al igual que en otros sectores, la
creciente demanda y las políticas de reformas estructurales
han dejado al Estado agotado y sin fondos
suficientes. El resultado de ello ha sido el
rápido crecimiento de provisiones no estatales para
llenar los huecos en el suministro. Éste ha sido tanto
un proceso formal, sancionado por el Estado a
través de contratos con proveedores sin fines pecuniarios
y legislación que permita el desarrollo del
mercado de asistencia médica privada, como un
proceso informal con un aumento progresivo de
practicantes sin licencia, farmacéuticos y vendedores
ambulantes de medicinas, que ofrecen sus servicios
de manera creciente. Además, los proveedores
del sector público venden sus servicios en un mercado
desorganizado. El equilibrio entre el Estado y
el mercado ha pasado por un cambio radical con la
interpenetración entre las transacciones del tipo
mercantil y las instituciones estatales, operando en
gran medida a través de acuerdos informales.
Tendencias más amplias han afectado este cambio
de equilibro en las transacciones relacionadas
con la salud. El clima ideológico, reflejado en el así
llamado “consenso de Washington” sobre las políticas
de las instituciones internacionales, estimuló
una reducción en el tamaño del Estado (Stiglitz,
2002). Las inversiones en infraestructura y educación
redujeron las limitaciones a las actividades
del mercado. En varios países asiáticos, por ejemplo
India y China, el crecimiento económico y la
expansión de flujos de información han contribuido
a que se eleve la demanda de bienes y servicios
de salud y a que existan altos niveles de gasto de
salud privado (NHA, 2007). En muchos otros países,
la crisis económica y la debilidad en la administración
y la gobernanza del sector público
contribuyeron al crecimiento de mercados formales
e informales. En las anteriores economías dirigidas,
el rápido crecimiento de los mercados era
una respuesta a la adopción de un nuevo modelo
económico. Todos estos factores condujeron a un
aumento dramático de la importancia de las relaciones
mercantiles, particularmente aquellas que
no estaban organizadas. Muchos gobiernos no se
pudieron adaptar y tienen una capacidad limitada
para influir en los mercados (Fukuyama, 2004).
Esto ha dejado a los hogares en muchos países de
ingreso bajo y medio a expensas de instituciones
de nivel comunitario que “regulen” los mercados y
organicen la “protección social” (Word, 2004).
La legitimidad de muchos de los regímenes que
surgieron a mediados del siglo XX ha estado ligada
a las interpretaciones y los compromisos políticos
poscoloniales y posrevolucionarios (Mackintosh,
2006). Los gobiernos políticamente débiles han sido
incapaces o no han estado dispuestos a entablar
debates públicos sobre cómo utilizar mejor
sus recursos limitados y sus poderes reguladores,
temiendo que su legitimidad quede disminuida
por incumplir compromisos anteriores. Esto ha
contribuido a aumentar la brecha entre la realidad
y los discursos que subyacen a las discusiones sobre
políticas, particularmente por parte de funcionarios
gubernamentales y organismos internacionales
donadores. Esta brecha ha significado que
una creciente proporción de las actividades de los
empleados del gobierno tenga lugar fuera de sus
papeles y términos de empleo formales (Bloom y
Standing, 2001), y ha animado a otros actores a
construir arreglos institucionales a través de diversos
tipos de coproducción o fuera del ámbito estatal
(Joshi y Moore, 2004).
El contexto cambiante de los encuentros entre
clientes, consumidores y proveedores
El contexto cambiante del contrato social de lo médico
tropieza con y afecta numerosas dimensiones
de la relación (Arrow, 1963; Davies y Rundall,
2000; Hall, 2001; Hall, Dugan, Zheng y Mishra,
2001; Mechanic, 1998). Estos escritores afirman
que la confianza sirve como medio para manejar el
problema de asimetría de la información; disminuye
los costos de transacción de grandes cantidades
de monitoreo externo y es esencial para los tipos
de transacción menos susceptibles de administración
por medio de contratos explícitos, como las
relaciones interpersonales cliente-proveedor (Davies
y Dibben, 2001). La confianza también facilita
la revelación de información sensible; asegura la
cooperación de los pacientes durante el tratamiento
y aumenta la probabilidad de que los pacientes
recomienden el tratamiento a otros (Wilson, 2003;
Mechanic, 1998). El papel que juega la confianza
señala las maneras en que el encuentro médico es y
a la vez no es similar a otros tipos de relación entre
proveedores y usuarios de especialidades. Una particularidad
de la confianza en el encuentro médico
radica en la manera en que media en una relación
centrada en el cuerpo humano y los riesgos y vulnerabilidades
para el paciente que esto acarrea. La
confianza también media en los resultados médicos
(Hall, 2005; Hall et al., 2001; Mechanic, 1998).
Por ejemplo, la antropología médica ha explorado
el significado de la confianza en la relación sanador-
paciente en los resultados, a lo largo de las culturas
y como explicación a los efectos diferenciales
del tratamiento entre pacientes (Hall et al., 2001;
Herman, 2007).
Tras el encuentro médico se encuentra el poder.
Si bien existen las estructuras institucionales para
señalar la competencia de un proveedor y así ofrecer
a los pacientes una base racional para la confianza,
Hall et al. (2001) sostienen que la
confianza en el encuentro médico es de manera
predominante no racional y afectiva, derivándose
de la vulnerabilidad inherente a quien busca cuidados.
Esto la convierte en una relación poderosa,
abierta tanto al abuso como al cumplimiento del
contrato psicológico. Sin embargo, las relaciones
proveedor-paciente o cliente están también profundamente
influidas por el contexto social en el
que se insertan. Donde existen altos niveles de pobreza
y desigualdad, las diferencias de posición social
y económica entre proveedores y usuarios de
los servicios son a menudo considerables. Repetidas
veces se ha demostrado que esta posición y
otros señalamientos de diferencias afectan la capacidad
de los usuarios pobres para obtener servicios
respetuosos y de buena calidad (Wilson et al.,
2005). El género y otros señalamientos de identidad
pueden también influir profundamente en las
interacciones (Sen, George y Ôstlin, 2002).
El grado de singularidad del encuentro médico
es parcialmente el tema en los debates recientes de
los países de la OCDE respecto a la conveniencia de
una mayor autonomía del paciente. Una combinación
de movimientos sociales más amplios, la confianza
cada vez menor en los expertos y el alza del
consumismo han desafiado a lo que se contempla
como paternalismo al viejo estilo en la medicina,
asociado con la confianza incondicional y el desempoderamiento
de los pacientes (Quill y Brody,
1996; Tauber, 2003). Esto ha suscitado distintas
respuestas. La defensa de medidas institucionales
para estandarizar los procedimientos y los protocolos
y así reducir la discrecionalidad del proveedor
y la necesidad de confianza con bases
emocionales, desafía la visión de que los proveedores
de atención médica son diferentes de otros
proveedores de servicios especializados. Los servicios
“de colaboración”, en los que los proveedores
y los clientes entablan un diálogo y una negociación
sobre el mejor camino a seguir (Quill y Brody,
1996), tratan de mediar entre la experiencia y la especialidad
y así disminuir lo que se considera una
brecha de información entre ambas partes. Kuhlmann
(2003) recurre al trabajo empírico sobre la
naturaleza de la confianza en la relación pacientedoctor
en Alemania para sugerir que las evaluaciones
y las auditorías pueden ser un nuevo recurso
para construir una confianza con bases más racionales
entre proveedores y pacientes, ya que reducen
las asimetrías de información. “La confianza
justificada en la asistencia médica se funda cada
vez más en la información, y sus ‘portadores’ son
las nuevas herramientas de los ámbitos de la administración”
(Kuhlmann, 2003: 11).
El aumento de disertaciones sobre el paciente como
consumidor refleja la creciente importancia de
los mercados en la atención médica de manera más
global (Kickbusch, 2004). Rothman (2001) señala
la extensión de la influencia del consumidor en Estados
Unidos en un rango cada vez mayor de tratamientos,
ayudada por la mayor disponibilidad de
información a través de una variedad de medios de
comunicación, así como el estímulo de los movimientos
a favor de los derechos de los pacientes.
Un reconocimiento al desafío que esto representa
es el desarrollo del modelo del “paciente informado”,
en el que a la gente que sufre una enfermedad
particular se le proporciona la “mejor evidencia disponible”
para permitirle jugar un papel activo en su
tratamiento (Delmer et al., 2003). Estos enfoques
proporcionan evidencia sistemática para facilitar la
creación de formas instrumentales de confianza para
administrar la asimetría de información.
Como se ha señalado, estos debates han sido
conducidos desde hace mucho tiempo en el contexto
de los países de la OCDE. Se han centrado, en
gran parte, en las interacciones con la profesión
médica. Ha sido mucho menos explorada su relevancia
para el ambiente donde dominan los mercados
no regulados, y gran parte de la asistencia
médica se proporciona o se adquiere fuera del encuentro
formal entre profesionales de la salud y
usuarios. En estos contextos, los estudios empíricos
sugieren una complejidad considerable en las
clases de contratos sociales que establecen los proveedores
con los usuarios, los tipos de confianza
que éstos encarnan y el alcance de las asimetrías de
información (Leach, Fairhead, Millimouno y Diallo,
2008; Leonard, 2002, 2005). Por ejemplo, los
proveedores informales, como algunos curanderos
indígenas o “charlatanes” locales con una amplia
reserva de capital social, pueden atraer altos niveles
de confianza con bases afectivas, los cuales pueden
sobrevivir a un resultado adverso, mientras que
otros pueden estar sostenidos por una confianza
instrumental relativamente frágil, que se evapora
cuando ocurre un resultado pobre (George, 2007).
De manera similar, se puede o no confiar en los
proveedores y las instalaciones formales de diferentes
maneras, dependiendo de su conducta hacia
los usuarios o las reputaciones adquiridas a través
de las redes sociales (Davies y Mannion, 2000; Tibandebage
y Mackintosh, 2005).
Tal vez de manera más significativa, la evidencia
de las encuestas sobre gasto en salud a lo largo de
los países en desarrollo indica que porcentajes
muy altos de transacciones de asistencia médica se
dan ahora a través del “autotratamiento”, lo que a
menudo significa el recurrir a las farmacias y a los
vendedores informales de medicinas (Cederlof y
Tomson, 1995; Reynolds Whyte, Van der Geest y
Hardon, 2003). En estos escenarios, los asuntos de
confianza pueden también estar relacionados de
manera más instrumental con las preocupaciones
respecto a si el proveedor es capaz de proporcionar
un tratamiento costeable o si las medicinas que se
ofrecen son genuinas o falsificadas.
Un aspecto central para entender estos temas es
dónde consigue la gente la información, cómo
elaboran sus juicios sobre calidad, y cómo éstos
varían a través de los grupos sociales. Un trabajo
reciente de Leonard (2005) en la Tanzania rural
ha cuestionado las suposiciones comunes sobre
la relativa ignorancia de los hogares pobres cuando
realizan elecciones relacionadas con la asistencia
médica. Él se encontró con que en un rango
de indicadores aceptados de calidad, los hogares
mostraron un aprendizaje social a lo largo del
tiempo, al dirigirse hacia los “buenos” médicos y
evitando a los que no eran tan buenos. También
señaló que la suposición común entre el personal
sanitario respecto a que los usuarios buscaban in-
tervenciones innecesarias o dañinas como inyecciones,
no se confirmaba en este contexto. De hecho
buscaban la consulta y evitaban las
inyecciones. Estos hallazgos sugieren que tanto
los mecanismos de aprendizaje como los tipos y
niveles de asimetría de la información varían de
manera importante a lo largo de las poblaciones.
Más que hacer un llamado estándar a más educación
para la salud, ellos señalan la necesidad de
una mayor especificidad empírica en nuestra interpretación
de las elecciones de los usuarios y la
información que necesitan.
Muchos enfoques emergentes tienen implicaciones
prácticas para mejorar el acceso a bienes y servicios
de salud competentes a través de la reducción
de asimetrías de información en la relación clienteproveedor.
Estos incluyen la introducción de boletas
de calificaciones sobre las instalaciones y la
certificación de los proveedores que reúnan los requisitos
necesarios para ver pacientes que tengan fichas
o vales expedidos por el gobierno para bienes
y servicios de salud específicos, como el cuidado de
la maternidad (Montagu, 2003).
Donde las disposiciones de capacidad de administración
y gobernanza de los sistemas de salud
son débiles, existen argumentos para enfocarse en
poner a disposición información confiable, con el
fin de limitar la necesidad de formas afectivas de
confianza en proveedores y abastecedores específicos.
Esto es particularmente importante cuando la
gente depende en gran medida del sector informal.
Las iniciativas relevantes se centran en aumentar
la disponibilidad de información mediada
y no mediada directamente a los usuarios. En Bangladesh,
la tecnología de internet de bajo costo, a
través de la red de teléfonos celulares, ha facilitado
la introducción de una línea de salud directa
las 24 horas atendida por profesionales, a quienes
los usuarios de cualquier lugar del país pueden
llamar para hacer consultas y pedir información
sobre fármacos y servicios (Barton, 2006). Lucas
(2008) señala otros desarrollos de esta clase de información
mediada por la tecnología que posee
efectos reductores de la asimetría de la información.
Otros ejemplos incluyen el poner la información
sobre fuentes de bienes y servicios
confiables directamente a disposición de los usuarios
a través de marcas y franquicias (véase la siguiente
sección), sobre los precios que se cobran
por los servicios o el desempeño de los proveedores
(Reynolds Whyte et al., 2003).
Quizá estamos viendo un cambio global más
fundamental en los límites entre el acceso mediado
y no mediado al conocimiento médico, que hace
eco a las tendencias en algunos países de la OCDE
pero tiene orígenes diferentes. El creciente nivel de
recurrencia al autotratamiento en países de ingreso
bajo y medio está, tal vez, más en función del alto
costo de la atención médica mediada de buena calidad.
Sin embargo, dada la expansión de mercados,
múltiples fuentes de información y la creciente disponibilidad
de, por ejemplo, tecnologías de diagnóstico
de bajo costo, el autotratamiento puede
disminuir menos de lo que se anticipa si y cuando
los servicios formales mejoren. Una interrogante
importante que surge de estas tendencias es si esto
señala un cambio más general hacia las formas de
confianza basadas instrumentalmente en el nivel de
la provisión de servicios básicos. Esto apuntaría hacia
un mayor uso de la asistencia médica autogestionada
y basada en protocolos de rutina para los
servicios preventivos y curativos de rutina. La forma
y los modos emergentes de proporcionar estos servicios
básicos a tomar en cuenta de este consumo
no mediado de conocimiento sobre salud y sus implicaciones
para las interacciones usuario-proveedor
requieren de más investigación.
Generar confianza en ambientes
altamente mercantilizados
Los mercados desorganizados de servicios de salud
están por debajo de lo óptimo en términos de eficiencia,
equidad y calidad (Bemmett et al., 1997;
Hsiao, 2000); aun así son una realidad en muchos
países, donde ofrecen una porción importante de
los bienes y servicios relacionados con la salud. Dichos
contextos están caracterizados por un desvanecimiento
de los límites entre los sectores de salud
públicos y privados, organizados y desorganizados;
por ejemplo, los trabajadores de salud del gobierno
complementan sus bajos salarios con actividades
de tipo mercantil (Bloom y Standing, 2001; Mackintosh
y Tibandebage, 2002). Los mercados desorganizados
y los límites desdibujados plantean
desafíos sustanciales al atraer al sector informal una
red general de política pública (Mills, Brugha, Hanson
y McPake, 2002). En esta sección, señalamos
los enfoques emergentes para manejar estos desafíos
a través de mecanismos para construir confianza
mediante normas o maneras basadas en la
reputación para proporcionar una asistencia médica
competente.
Las maneras basadas en normas para influir en el
desempeño predominan en el creciente uso de
contratos entre organismos gubernamentales o de
donantes y los proveedores de servicios de salud.
Los enfoques de contratación se utilizan particularmente
para alinear los incentivos de desempeño de
manera más cercana con los objetivos de las políticas,
en contextos donde el sector público padece
de serios problemas, los empleados se enfrentan
fuertemente con incentivos perversos, en términos
financieros y no financieros, y donde los sistemas
formales de administración tienen un impulso limitado
en el desempeño del trabajador de la salud
(Pritchet y Woolcock, 2004). La evidencia sobre su
uso en países de ingreso bajo o medio sugiere que
funcionan mejor para los servicios que requieren
poco discernimiento por parte de los proveedores
y donde es posible definir medidas claras de resultados
(Liu, Hotchkiss, Bose, Bitran y Giedion,
2004; Loevinsohn y Harding, 2005; Meesen, Musango,
Kashala y Lemlin, 2006).
Muchos otros factores influyen en el desempeño
de los trabajadores de la salud (Dieleman y Harnmeijer,
2006), e incluyen normas de conducta, como
las reglas morales y la ética profesional. Han
surgido preocupaciones con respecto a la influencia
potencial en estas normas del uso extendido de
incentivos financieros para influir en el desempeño
del trabajador de la salud (Gilson, 2003; Segall,
2000). Sin embargo, uno también puede anticipar
contextos en los que las medidas que alinean los
incentivos formales e informales podrían hacer
que aumentara un sentido de servicio y profesionalismo,
y donde los contratos pueden ser vehículos
para reestructurar las normas y la ética. Esto
subraya la necesidad de comprender la naturaleza
de los contratos sociales existentes en la que se sitúa
el contrato formal, ya que esto tendrá una gran
importancia en los resultados.
El trabajo reciente de Mackintosh y Tibandebage
(2002) y el de Tibandebage y Mackintosh (2005) refuerza
este punto. Ellos encontraron que dentro del
sistema de salud altamente comercializado de Tanzania,
donde predomina la conducta interesada,
existen, sin embargo, bolsas de resistencia institucional
en las que operan normas de probidad y caridad,
incluyendo la práctica privada. En un contexto
así, ellos defienden comenzar con lo que funciona
en términos de fortalecer las normas valoradas, aunque
frágiles. Éstas podrían incluir el apoyo a procesos
autorregulados, así como enfrentarse a los
incentivos perversos a través de métodos como la
contratación de proveedores del sector privado.
En los sistemas de salud plurales, la reputación
es crítica para el sustento de los proveedores y se
construye y mantiene de diferentes formas, tanto
informales como formales. Una fuente informal
de reputaciones son las redes de conocimiento
local (Fang, 2006; Leonard, 2007). Las asociaciones
de proveedores pueden aumentar y proteger
las reputaciones. Un ejemplo son las asociaciones
de vendedores de medicinas de patente en
Nigeria. Entre otras cosas, ellos organizan reuniones
de información para sus miembros y penalizan
a los miembros por malas prácticas,
incluida la venta de medicinas de calidad inferior
(Oladepo et al., 2007). Es posible que este tipo
de autorregulación juegue un papel cada vez más
importante en los ambientes privatizados, como
parte de una secuela de formas de manejar los
mercados informales basados en la reputación,
que también incluyen el refuerzo de mecanismos
de “voz”, como las organizaciones de consumidores
y los grupos de presión (Tibandebage y
Mackintosh, 2005).
Los mecanismos de reputación organizados, como
aquellos encarnados en las marcas, las franquicias
y los esquemas de acreditación, están
empezando a jugar un papel creciente en la atención
médica básica. Incorporada a una marca, existe
una reputación institucional que puede dañarse
si sus productos o servicios son de baja calidad. Esto
proporciona a los productores un interés en
mantener la calidad, y a los consumidores la sanción
de retirar su clientela. Esta misma dinámica
opera en las franquicias, lo cual reduce los costos
de transacción de monitorear la calidad a través de
localizar los incentivos y alinear las metas de la
franquicia con las de la organización (Montagu,
2002). Así, una organización exitosa traduce una
reputación de calidad a normas formales e informales
que pueden influir poderosamente en el desempeño
de los empleados.
El importante papel de las ONG internacionales y
nacionales de gran tamaño al proporcionar servicios
de salud es un ejemplo de un servicio de marca.
Los hospitales asociados con organizaciones
religiosas despliegan también aspectos de marcas,
particularmente si un aspecto de su reputación se
deriva de su filiación religiosa.
Existen ejemplos de franquicias, particularmente
de salud reproductiva (Bshai, 2002; Montagu y Jeffeys,
2005). La atención médica socialmente franquiciada
en Kenia (Kimet), Pakistán (Green Star) y
el estado de Bihar en la India (Janani) entrena a
los trabajadores de salud en servicios de salud reproductiva
básica y los identifica con los clientes
como proveedores de servicios de calidad. Bishai
señala que los proveedores no han obtenido un ingreso
suficiente por participar en estas iniciativas
para pagar ellos mismos la coordinación y la construcción
de una reputación, y sostiene que el futuro
está en los subsidios del gobierno para esta
función clave de construcción de la confianza, ya
que la calidad mejorada de los servicios básicos es
un bien público.
Los ejemplos en países de ingreso medio pueden
presagiar futuros desarrollos en la provisión de servicios
de salud básicos por parte de compañías comerciales
en los países de bajo ingreso, con
crecientes mercados privados. Uno es la cadena de
farmacias de descuento Farmacias Similares en México,
que proporciona una consulta con un doctor
y medicamentos genéricos a un costo relativamente
bajo (Knowledge@Wharton, 2005). Otro es una
cadena de proveedores de atención médica primaria
en Sudáfrica, que suministra atención con base
en algoritmos de tratamiento a un precio competitivo
(Palmer, Mills, Wadee, Wilson y Schneider,
2003). Este último es un ejemplo del uso de tecnología
de la información para reducir la discrecionalidad
del trabajador y, por lo tanto, la influencia de
la asimetría de información.
La situación es diferente de los complejos servicios
que proporcionan los hospitales especializados,
con una creciente segmentación de servicios
para diferentes grupos sociales. Las cadenas de hospitales
de marca juegan un papel cada vez mayor en
la provisión de servicios a las personas acomodadas.
Por ejemplo, Chee (2008) muestra cómo las
cadenas locales y aquellas que son propiedad de extranjeros
se han convertido en una importante
fuente de atención para grupos de elite local y turistas
médicos en Malasia. La acreditación internacional
o local se ha convertido en otra marca de
calidad superior. Hay pocos ejemplos del uso de
acreditación para mejorar la calidad de la atención
hospitalaria para los pobres (Montagu, 2001), pero
la acreditación requiere un alto nivel de capacidad
técnica que es menos probable encontrar en contextos
en los que dominan los mercados informales
de atención médica (Zwi, Brugha y Smith, 2001).
Estos enfoques dependen, en gran medida, del
contexto social en el que están insertos. Muchos
ejemplos son locales y tentativos y está claro que
gran parte del trabajo de construir reputaciones de
calidad y confiabilidad debe ser local, implicará
una combinación de mecanismos informales y formales
y dependerá de una configuración de Estado,
mercado y sociedad civil localmente específica
(Mackintosh y Tibandebage, 2002). Sin embargo,
éstos ofrecen algunas modalidades básicas para socializar
los mercados desorganizados a través de
diferentes combinaciones de normas y mecanismos
basados en la reputación.
Nuevos regímenes reguladores
Las iniciativas en los ámbitos privatizados para
construir confianza y mejorar el desempeño requieren
de un ambiente de regulaciones que las
apoyen si quieren ir más allá de lo local. Las estrategias
de gobierno para crear dicho ambiente han
cambiado conforme ha disminuido su influencia
directa sobre los proveedores. Una respuesta ha sido
la creación de asociaciones entre Estados, jugadores
del mercado y organizaciones de la sociedad
civil para “coproducir” acuerdos reguladores (Centre
of the Future State, 2005). Para que estos enfoques
sean efectivos, las reglas y los agentes
encargados de aplicarlos deben construir confianza
a través de la legitimidad social y política.
Muchos escritores han defendido una interpretación
más amplia del significado de regulación. Ensor
y Winzierl (2006) señalan la capacidad
limitada de los gobiernos de muchos países de ingreso
bajo y medio para controlar la calidad o los
precios a través de controles burocráticos o administrativos.
Ellos ponen el énfasis en la necesidad
de medidas complementarias, como la contratación,
la autorregulación y la acreditación, y abogan
por el fortalecimiento del papel de los consumidores
y ciudadanos informados y de cuerpos casi gubernamentales
o independientes para ayudar a
controlar el aumento de mercado. La Organización
Mundial de la Salud y algunos analistas utilizan el
término “mayordomía” para reflejar el papel del
gobierno en la representación del bien social general
(Saltman y Ferrousier-Davis, 2000).
Este pensamiento llama la atención sobre la naturaleza
política de largo plazo de la construcción
de los acuerdos reguladores. Un informe reciente
del Banco Mundial (2003) plantea una cuestión similar
en su exposición sobre la llamada “ruta larga”
de la responsabilidad política para hacer que
los servicios funcionen para la gente pobre. Esto es
particularmente desafiante en contextos de profundas
desigualdades estructurales, donde los gobiernos
enfrentan presiones conflictivas mientras
intentan construir consensos alrededor de reglas
que se consideran legítimas, justas y aplicables y
que contribuyen a la construcción de normas de
conducta compartidas (Bloom, 2001). El resultado
depende de cómo participan los actores en la construcción
de consensos. Cornwall y Shankland
(2008) ilustran de qué manera la creación de mecanismos
para la participación ciudadana en la
planeación de sistemas de salud gubernamentales
locales en Brasil contribuyó a la materialización de
afirmaciones políticas en un amplio consenso nacional
sobre las responsabilidades del gobierno en
la salud, que trasciende la política de partidos. La
creación de un consenso alrededor de una nueva
interpretación de las responsabilidades del gobierno
y otros actores relevantes del sector salud puede
cambiar el contexto en el que tiene lugar la inevitable
impugnación entre grupos de poder.
El proceso de construcción de instituciones difiere
entre países con Estados fuertes y débiles. En los
países con Estados débiles, la dependencia de las
asociaciones refleja el fracaso en la consolidación
de una burocracia gubernamental que actúe en el
interés público. Pritchet y Woolcock (2004) sostienen
que las reglas existentes y las normas de conducta
a menudo no proporcionan suficientes
trabas para disuadir a los proveedores de servicios
de actuar en contra de los intereses de sus clientes,
particularmente para las actividades que implican
mucha interacción entre proveedores y usuarios
del servicio y requieren de criterio técnico. Ellos
atribuyen el creciente interés en los acuerdos para
dar a los ciudadanos y usuarios de los servicios
más influencia respecto al fracaso de los modelos
de organización de las economías de mercado
avanzadas para funcionar de la manera esperada.
Joshi y Moore (2004) señalan que la disolución de
los límites entre los papeles del Estado y otros
cuerpos en la provisión o regulación de servicios es
muy común allí donde es débil la capacidad para
financiar y regular los servicios. Ellos proponen el
término coproducción institucionalizada para describir
la manera en que la provisión de servicios públicos,
incluida la regulación, se convierte en una
producción conjunta a través de relaciones regulares
y de largo plazo entre los organismos del Estado
y los grupos organizados de ciudadanos, a la
cual ambos contribuyen con recursos sustanciales.
Ejemplos en el sector salud son las asociaciones
entre ONG gubernamentales y locales o instalaciones
de misiones religiosas para proveer servicios u
organizar el seguro médico de la comunidad.
Loewenson (2003) señala la importancia de la
coproducción institucionalizada en el sector salud
entre organizaciones del Estado y la sociedad civil
y otros actores del sector para proporcionar servicios,
planear la colocación de recursos o regular el
desempeño del proveedor. Las acciones del Estado
incluyen el desarrollo de marcos legales y políticas
impositivas, así como los subsidios a los servicios.
Pero un problema común es la poca capacidad del
Estado para emprender muchas de estas tareas. Ésta
también señala las considerables áreas de tensión
en la relación debida, por ejemplo, a las
expectativas que difieren entre los actores que colaboran
y la desconfianza por parte de los gobiernos
hacia las motivaciones de la sociedad civil. Pero
hay también ejemplos de otros actores institucionales,
como organismos internacionales, que juegan
el papel de facilitadores que pueden mediar en
estas áreas potenciales de tensión.
Un área de creciente interés son las posibles asociaciones
entre gobiernos de países de ingreso bajo
y medio, y organizaciones sujetas a regulación en
un país con un Estado fuerte, incluidas las ONG internacionales
y una variedad de corporaciones comerciales.
Esto proporciona oportunidades para
construir acuerdos institucionales supranacionales
basados en la confianza, en contextos donde predominan
los mercados desorganizados. Sin embargo,
esto plantea temas complejos que tienen que ver
con la mediación de conflictos de interés y la construcción
de instituciones nacionales sostenibles.
Finalmente, a pesar de las debilidades, los gobiernos
nacionales muestran también alguna capacidad
de producir respuestas reguladoras enfocadas. Un
ejemplo es la respuesta del gobierno nigeriano a las
protestas públicas contra las muertes causadas por
el suministro de medicinas falsificadas. Establecida
en 1994, la Agencia Nacional para la Administración
y el Control de Alimentos y Medicinas (NAFDAC)
quedó muy fortalecida en 2001 como pare de
una campaña anticorrupción que abarcó todo el
gobierno. La NAFDAC ha hecho amplia publicidad al
decomiso de productos de calidad deficiente y en el
proceso desafió a poderosos intereses. Al hacerlo, el
gobierno ha vinculado su legitimidad a su capacidad
para acabar con estas prácticas corruptas. Si lo
logra, contribuirá en gran medida a la construcción
de un marco regulador legítimo y efectivo para la
salud que a su turno deberá facilitar la construcción
de acuerdos más complejos.
Anteriormente señalábamos en este trabajo la importancia
de la confianza y las expectativas compartidas
y las normas de conducta para el desempeño
del sector salud. Esto explica, hasta cierto grado, su
naturaleza dependiente de las decisiones anteriores
y el tiempo que toma construir y deconstruir acuerdos
particulares (Pierson, 2000, 2003). El enfoque
de China en el manejo de la transición ilustra cómo
un Estado fuerte trata de construir instituciones
para gobernar una economía cada vez más compleja
(Yang, 2004). Durante muchos años, la prioridad
del sector salud era prevenir el colapso financiero
de las instalaciones de salud frente a los cambios
radicales de una miríada de arreglos económicos e
institucionales (Bloom, 2005). Los mercados parcialmente
regulados que surgieron proporcionaron
poderosos incentivos para que los proveedores de
salud practicaran un estilo de atención médica cada
vez más costoso (Eggleston, Li, Meng, Lindelow y
Wagstaff, 2006). El gobierno comenzó un proceso
de reformas a mediados de la década de los noventa,
que está cambiando gradualmente los acuerdos
institucionales y creando nuevos contratos sociales
(Bloom et al., 2006). Está utilizando los sistemas
burocráticos verticales para identificar y castigar la
conducta corrupta. Está estableciendo sistemas para
autorizar a farmacéuticos y trabajadores de la salud.
Gradualmente establece estándares de mínima calidad,
a menudo como respuesta a serios fracasos en
la regulación. Mientras tanto, anima a las estructuras
de salud a que construyan la confianza con la
comunidad y uno encuentra una variedad de iniciativas
para aumentar la responsabilidad (Fang,
2006). Recientemente ha comenzado a destinar
fondos a los esquemas de aseguramiento locales
que potencialmente se podrían convertir en compradores
estratégicos de atención médica, y está
considerando las reformas para alterar los incentivos
que enfrentan las instalaciones de salud. Aunque
el sistema de salud todavía se desempeña
mucho peor que los sectores económicos que dependen
menos de instituciones basadas en la confianza,
el cuadro que emerge es el de una
combinación de innovaciones locales para construir
acuerdos basados en la confianza y la creación
gradual de un marco regulador básico. Estos acuerdos
están en fase embrionaria y evolucionan hacia
nuevos contratos sociales.
El enfoque de China a la construcción de acuerdos
institucionales basados en la confianza a través
de una combinación de regulaciones aplicables
mínimas para lidiar con las peores prácticas y el estímulo
a adaptaciones locales es relevante para
otros países que forcejean con las consecuencias de
mercados desorganizados. Es particularmente aplicable
cuando el Estado es relativamente fuerte, pero
incluso en países no conocidos por la aplicación
de regulaciones basadas en reglas, los gobiernos
pueden responder de manera efectiva a prácticas
ampliamente reconocidas como dañinas y corruptas.
El intento del gobierno nigeriano de eliminar
los fármacos de mala calidad del mercado es un
ejemplo importante.
Conclusión
Hemos examinado algunas de las implicaciones
del creciente papel que juegan los mercados, particularmente
los informales, en los sistemas de salud
de los países de bajo y mediano ingreso.
Hemos sostenido que, al tratar con sus consecuencias,
es necesario tomar en cuenta la naturaleza
dependiente de decisiones anteriores de los sistemas
de salud y alejarse de las recetas políticas basadas
en recetas universales que se derivan de las
experiencias de los países de la OCDE.
Los sistemas de salud deberían entenderse de
manera dinámica como economías del conocimiento,
no sólo como ensamblajes de servicios
técnicos, bienes y personal. Esto significa que pueden
ser organizados potencialmente de maneras
que recurran a otros aspectos de la economía y la
sociedad. Ilustramos esto con ejemplos de diferentes
clases de mecanismos basados en la confianza
y respuestas reguladoras que han surgido
como respuestas locales para administrar ambientes
altamente privatizados. Hemos tratado, así, de
ir más allá de las simples dicotomías Estado-mercado
y los debates sobre la privatización en el sector
salud. Los mercados, en sí mismos, están
arraigados socialmente y sus acuerdos institucionales
reflejan relaciones locales sociales y adaptaciones
con una variedad de fuerzas sociales,
económicas y políticas. Es más productivo explorar
enfoques para la construcción de contratos sociales
para la atención médica que construyen
sobre áreas existentes de competencia y buena
práctica, ya sea mediados por Estados, mercados u
otros actores institucionales. Señalamos áreas
donde esto ocurre. Planteamos la hipótesis de que
veremos un rango creciente de innovaciones institucionales
en el sector salud, que incluyen diferentes
acuerdos de coproducción y contribuye a
reescribir los contratos sociales entre Estados y
ciudadanos sobre el acceso al conocimiento experto
sobre salud. Es posible que éstas supongan
nuevas formas de acuerdos de mercado, como las
franquicias y las formas de integración vertical; el
creciente uso de diferentes tipos de mediadores
del conocimiento que pueden facilitar el acceso a
información y servicios confiables; nuevos tipos
de enfoques de regulación tomados de la experiencia
en otros sectores, y diferentes clases de
compromiso político para influir en las políticas
que provengan de una gama de actores sociales en
expansión.
La confianza, en sus diferentes dimensiones, es
esencial para el funcionamiento de las relaciones
en diferentes niveles de los sistemas de salud, a través
del establecimiento de normas y valores compartidos,
reputación y legitimidad. Nos hemos
concentrado particularmente en la confianza en el
contexto del problema de la asimetría de la información,
ya que ésta yace en el centro de muchos de
los acuerdos institucionales encontrados en el sector
salud. A la luz de la creciente privatización, consumismo
y cambio tecnológico en el sector,
especulamos que el papel que juegan las asimetrías
de información está cambiando en los países de ingreso
bajo y medio, así como en los ricos, y puede
estar disminuyendo en algunos tipos de transacción
con cambios en las maneras en que es mediado el
acceso a la economía del conocimiento de la salud.
Esto no es sólo una narración sobre Estados fracasados
o etapas lineales de desarrollo de los sistemas
de salud. Es poco probable que los futuros
sistemas de salud reconstruyan los acuerdos institucionales
del siglo XX. La combinación de la expansión
de los mercados y el desarrollo de nuevas
tecnologías, incluyendo nuevas tecnologías de
diagnóstico, llevarán a acuerdos muy diferentes.
Esto tendrá grandes implicaciones para los papeles
de los intermediarios expertos y para las burocracias.
En particular, es posible que haya más cambios
en tanto el acceso al conocimiento de la salud
sea mediado por profesiones organizadas y burocracias.
Esto, a su turno, tiene implicaciones para
la construcción de ciudadanos/consumidores informados
y para el papel de los gobiernos en la
creación de asociaciones reguladoras y para facilitar
el acceso mejorado a la información. Finalmente,
esto también tendrá consecuencias para los
debates políticos sobre cómo construir sistemas de
salud socialmente incluyentes para revertir las desigualdades
en el acceso a conocimientos confiables
y recursos que tienden a caracterizar los sistemas
de salud altamente privatizados.
© 2008 Elsevier Ltd., Social Science and Medicine, vol. 66,
núm 10, mayo de 2008.
Traducción de Ana García Bergua.
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