Imagine un país ideal para envejecer, que favorezca el mantenimiento de la funcionalidad de todos sus ciudadanos, que cuente con un modelo de atención incluyente, que intervenga de manera oportuna y óptima a favor de cada individuo durante el curso de su vida. Para lograr ese ideal se requiere primero una adecuada integración y coordinación de servicios de calidad, que optimicen las atenciones, favorezcan el trabajo en equipo de manera organizada y den seguimiento continuo a cada adulto mayor, visto como el corazón de la atención. JALG y FMAF
Introducción
Al plantear estrategias para tener un impacto positivo en el estado de salud de la población general, hoy más que nunca es imperativo considerar especialmente al grupo etario de 60 años y más.
El comportamiento demográfico del mundo —y de México— nos obliga a cambiar paradigmas, como el de considerar a la geriatría como la rama de la medicina que atiende a los ancianos vulnerables, dependientes o muy enfermos en los hospitales. Al contrario, hoy la geriatría debe verse como la rama que engloba el conjunto de conocimientos que contribuyen a que los individuos disfruten de un envejecimiento sano y activo, mediante intervenciones desde la perspectiva de curso de vida que permitan mantenerlos integrados en su círculo familiar y social, de tal modo que ellos mismos y los suyos disfruten de la existencia. Lo anterior sin dejar de lado, desde luego, la atención del adulto mayor frágil o dependiente cuyo cuidado debe enfocarse a que mantenga una buena calidad de vida.
Al hablar de un modelo de atención ideal, nos referimos al diseño de la forma óptima de atender a los usuarios, basado en la organización de los recursos materiales y humanos en un sistema de salud. Se le puede llamar “integral” cuando el conjunto de acciones de promoción, prevención, control, curación, rehabilitación y paliación se desarrollan a través de intervenciones sobre el entorno, los determinantes sociales, las poblaciones y las personas, orientadas todas a facilitar una atención oportuna, eficaz, eficiente y de calidad para la gente, en consideración de su bienestar físico, psíquico y social a lo largo de todo su ciclo vital.
La visión general internacional
La aproximación indicada para lograr un envejecimiento exitoso consiste en mantener la funcionalidad de los individuos, sin basarse estrictamente en su edad cronológica. Cuando existe afectación funcional ha de construirse el entorno propicio para que la persona sea lo más independiente posible durante el mayor tiempo, es decir, retardar su dependencia.
El término de funcionalidad o de independencia funcional alude a la capacidad física de subsistir independientemente, es decir, cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana.1
Durante una reunión titulada “Construyendo sistemas para ocuparse del deterioro funcional y la dependencia en el envejecimiento de la población”,2 celebrada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en La Haya, en abril de 2013, se propuso un sistema de atención ideal que sea universal, económico, equitativo, eficiente, financieramente sostenible y centrado en la persona/familia; que promueva la participación e inclusión social; que fortalezca a los individuos y las familias, y que sea apreciado por la sociedad; que de manera muy puntual incluya la prevención, la detección temprana y la rehabilitación. Independientemente de que sea factible o no adoptar un modelo de atención único, replicable en todo el mundo —dadas las características particulares de las distintas naciones, de sus sistemas políticos y de atención social y sanitaria, y de la idiosincrasia de sus pobladores—, cada país debiera aspirar a un sistema ideal de acuerdo con sus propias condiciones.
En algunos de los países que experimentaron hace 25 o 30 años una transición demográfica y epidemiológica similar a la que hoy vive México, se han aplicado diversos modelos de atención para las personas mayores con el común denominador de requerir la integración solidaria, la colaboración y la coordinación con un mismo objetivo primario en los niveles estratégico, táctico y operativo. Ello ha demostrado que existe un evidente beneficio en cultivar sociedades entre académicos, diseñadores de políticas en salud, planificadores y quienes implementan los servicios.3
Un modelo de atención centrado en la persona
Este tipo de modelo se enfoca en la persona, no en el servicio; por lo tanto, no etiqueta a los ancianos, sino que se centra en las capacidades y habilidades de cada individuo. Este modelo no atenderá en función de las manifestaciones específicas de alguna patología, sino generará intervenciones globales y establecerá planes a futuro. Las decisiones no dependerán exclusivamente de los profesionales: serán compartidas con familiares, amistades y, principalmente, los usuarios; de ese modo se evitarán servicios profesionales paralelos que operen con base en la descripción individual de los puestos de trabajo, y más bien se plantearán equipos de planificación que actúen de manera conjunta.
Situación general de los servicios de salud en México
El sistema de salud mixto construido en México ha evolucionado en conformidad con los cambios del componente de la salud, así como con los económicos, tecnológicos, ambientales, políticos y sociales. Inicialmente, entre las décadas de 1940 y 1970 el derecho a la salud se vinculó a la condición laboral por medio del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y los institutos nacionales de Salud. Ello permitió, en aquel momento, mayor empleo formal, crecimiento de la economía y ampliación de la cobertura en salud. Hacia los años ochenta la salud fue reconocida como un derecho constitucional y se implementó la descentralización de los servicios estatales de salud, con lo cual el acceso a la salud se garantizaba por ley. Para la década de 2000, la salud se consideró un derecho social y el Seguro Popular se convirtió en el mecanismo para garantizar el financiamiento a la salud de los mexicanos sin seguridad social.
En la práctica, esta segmentación institucional fragmenta los niveles de atención, al predominar los programas verticales centrados en riesgos y patologías que son frecuentes en el escenario hospitalario, con diferente grado de coordinación y distinta distribución de recursos e insumos, lo cual resulta en una baja satisfacción de la mayoría de los usuarios ante los servicios recibidos y una falta de continuidad asistencial.
La propuesta internacional
En la declaración de Alma Ata (signada en la antigua Unión Soviética en septiembre de 1978) se reconoció la atención primaria de salud (APS) como un componente fundamental de un sistema de salud efectivo. Treinta años después, en 2008, el informe sobre la salud en el mundo publicado por la OMS —“La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”— señala que después de Alma Ata, la APS fue interpretada en algunos lugares como la atención para los pobres, o que se centró exclusivamente en el primer nivel de atención.
Hoy, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) como la expresión operativa del enfoque de APS, contribuyendo así a materializar elementos esenciales como la atención integral de primer contacto, integrada y continua, con cuidados apropiados y con orientación familiar y comunitaria.
Se denomina red integrada de servicios de salud a un conjunto de organizaciones que prestan o hacen los arreglos para prestar servicios de salud equitativos e integrales a una población definida y que están dispuestas a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que atiende.4
Rumbo a un sistema de atención médica óptima en México
Hasta antes del año 2000 no se manejaba el concepto de integralidad, aplicándose en cambio el modelo de atención a la salud de población abierta (MASPA). En 2003, de acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se introdujo el modelo integrador de atención a la salud (MIDAS), dirigido a resolver los retos de la atención a la salud de la población no derechohabiente. Más tarde, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se incluyó la integración funcional. A 10 años de su introducción, el midas requiere una evaluación de sus fortalezas y debilidades, así como un escalamiento sectorial. Junto a este modelo, el IMSS-Oportunidades, el ISSSTE y varios servicios de salud estatales han desarrollado sus propios modelos, los cuales igualmente deber ser evaluados para incorporar sus buenas prácticas a la construcción de un modelo común.
En el camino hacia la integración funcional del sector salud ha habido avances tales como los acuerdos gubernamentales de calidad, evaluación y cobertura, traducidos en (1) estrategias de intercambio de sistemas de información de registro para la salud (mediante la NOM–35–SSA3–2012, que establece los criterios y procedimientos a seguir para producir, captar, integrar, sistematizar, evaluar y divulgar la información en salud), (2) homologación de la prestación de servicios mediante guías de práctica clínica y (3) diversos acuerdos para el intercambio de servicios.
Hoy el reto es avanzar en la construcción de un sistema nacional de salud universal, apegado al Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, con una visión incluyente, que mantenga o impulse los avances positivos generados con antelación, que tome en cuenta los errores cometidos —de los cuales, desde luego, se aprende mucho— y que enfoque su atención en programas de calidad, de los que existen antecedentes importantes como la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (2000-2006), centrada en la incorporación de la calidad como componente de dichos servicios; el Sistema Integral de Calidad en Salud (Sicalidad, 2007-2012), que posicionó la calidad en la agenda permanente de salud con un enfoque en la calidad de los procesos; y, finalmente, el Programa de Calidad Efectiva en Servicios de Salud (Process, 2013-2018), proceso multinivel centrado en el paciente y enfocado a la obtención de resultados en salud.
Contaremos con un sistema de salud equitativo, universal y de calidad cuando cada ciudadano en México tenga acceso a la misma cobertura de servicios médicos, independientemente de su condición social, laboral o económica.
Un modelo para las personas adultas
mayores en México
El objetivo primario de establecer un sistema de atención social y en salud para cada persona —desde que es joven y de manera sincrónica a lo largo de su curso de vida— es que la mayoría de los mexicanos vivan su envejecimiento en las mejores condiciones posibles para cada quien. Esta meta constituye un desafío sin igual y sería un gran error plantear estrategias de intervención nuevamente separadas de un mismo objetivo nacional. Por esta razón, en el Instituto Nacional de Geriatría (Inger) se visualiza un modelo óptimo de atención para las personas adultas mayores perfectamente inserto en el modelo nacional, que considere diversos aspectos particulares de este grupo etario: “Es necesario, y comienza a ser urgente, avanzar en la creación de la base comunitaria para construir un sistema de cuidados de largo plazo, y buscar el desarrollo de una política que promueva como prioridad envejecer en el propio domicilio”.5
La manera de envejecer es muy distinta entre los propios órganos y sistemas de un mismo individuo; entre hermanos, familiares y comunidades; entre áreas geográficas específicas y países, con base en la carga genética, el entorno, la personalidad y el estilo de vida de cada persona o grupo poblacional. Esta gran heterogeneidad obliga a que el modelo diseñado para la atención de los ancianos enfoque sus diversas intervenciones a partir de las características generales de tres grandes grupos de mayores.
• El primer grupo no requiere servicios integrados y corresponde en general a personas independientes, que no necesitan ayuda para realizar sus actividades cotidianas y tienen gran participación social; si bien algunos padecen enfermedades crónicas no transmisibles, ello no afecta la integridad de su funcionalidad. La intervención dirigida a ellos tiene como meta mantener su independencia física el mayor tiempo posible, con apego al modelo de cuidados crónicos de la OMS y generando políticas públicas, espacios físicos —clubes y centros de día que permitan la socialización—, la toma de conciencia pública de la necesidad de autocuidarse y cuidar voluntariamente a los adultos dependientes que nos rodean y la amplia difusión de una cultura de trato empático hacia los mayores.
• El segundo grupo reúne a quienes se encuentran en una fase de transición de la multimorbilidad y la discapacidad a la presencia de los llamados síndromes geriátricos. Su prevalencia puede ser alta, tanto como 20% de la población mexicana mayor de 60 años. A partir de este grupo, los servicios integrados han demostrado un impacto favorable para sus usuarios y para el sistema nacional de salud.
• El tercer grupo incluye a mayores con dependencia total, a quienes el modelo proporcionará los mismos servicios que al grupo previo, con especial énfasis en la capacitación del personal de apoyo, con las metas de lograr la extensión en el hogar de las intervenciones más apropiadas para cada individuo y alcanzar la mejor calidad de vida —y de muerte— posible en el sitio ideal de atención gerontológica y geriátrica que, en muchos casos, es el propio hogar.
Recomendaciones al modelo de atención para adultos mayores
A lo largo de los últimos 30 años, en diversas partes del mundo se han implementado modelos de atención para personas con necesidades complejas. Algunos tienen un enfoque operativo, delimitado geográficamente a países, provincias o comunidades particulares, y tienen varios aspectos en común: la convicción de los beneficios de los cuidados continuos, la planeación de cuidados y la coordinación entre servicios, y un rango razonablemente amplio de servicios domiciliarios y basados en la comunidad, fundamentales para la continuidad de la atención. También es de suma importancia que se cuente con una entrada al sistema a través de una ventanilla única, a fin de asegurar que los usuarios cumplan los criterios de inclusión y así tengan una mayor oportunidad de satisfacer sus necesidades sociales y de salud. Este modelo tiene como característica el manejo individualizado de casos y la clasificación del usuario por parte de gestores de caso o asesores, que establecen las necesidades de atención mediante instrumentos adecuados y un sólido equipo multidisciplinario que garantiza la atención integral. Este gestor es un coordinador personal de los usuarios, así como su orientador permanente; es responsable de elaborar una evaluación de las necesidades de cada sujeto, planeando y asegurando su admisión a los servicios. Es orientador del equipo multidisciplinario del cual forma parte y revisa periódicamente los planes de intervención de los profesionales involucrados para así retroalimentar al equipo de trabajo a fin de apoyarlo en su toma de decisiones. Por otra parte, el gestor puede estar autorizado para ingresar las instituciones o servicios en que se encuentre el usuario, sean de cuidados agudos o crónicos. Asesora al usuario y sus familiares, apoya sus intereses y ayuda a delimitar la extensión de la intervención para cada caso, por lo que contribuye a que el modelo de atención se base en la persona. Por último, el desarrollo pleno del modelo debe acompañarse de un sistema de información integrada que contribuya a que cada profesional de la salud involucrado esté enterado oportunamente de las intervenciones realizadas y el resultado de las mismas.6
Inger: acciones a favor de un modelo de atención para los adultos mayores
La adecuación de los sistemas de salud para la atención de los adultos mayores pasa necesariamente por la formación y capacitación de profesionales de múltiples disciplinas que sean capaces de contribuir a resolver la problemática de salud vigente y la que se avecina. El Inger realiza esta función sustantiva a través de la Dirección de Enseñanza y Divulgación, mediante el desarrollo de modelos educativos que acompañan y potencian el modelo de atención. Sobresalen los programas de Uso de Herramientas para Valoración de Riesgo de Dependencia Funcional en APS (diseñadas y validadas al interior del Instituto), el modelo de Cuidados Interdisciplinarios al Adulto Mayor Hospitalizado (Cuidamhe) —que involucra estrategias de mejora de la atención al anciano en el ámbito hospitalario— y el desarrollo de la Plataforma para la Formación de Recursos Humanos en Envejecimiento (Forhum), que introduce un planteamiento innovador al involucrar a instituciones públicas, instituciones privadas y la academia (modelo triple hélice).
Dado el carácter indispensable de la formación de nuevos profesionales, se ha implementado —junto con el Instituto Nacional de Salud Pública— la maestría en Salud Pública con área de concentración en envejecimiento, única en su tipo en América Latina. Respecto a la especialidad de Geriatría, se participa activamente en el diseño de nuevos programas universitarios de posgrado con la visión constructivista del desarrollo de competencias y la educación globalizadora.
En el mismo sentido, se desarrolla el Mapa Funcional de Competencias para el cuidado y la atención de los distintos perfiles de salud y enfermedad de los adultos mayores mexicanos, con el que se busca identificar las competencias laborales que deben tener todos los involucrados en el tema. Atendiendo la necesidad de contar con información de alto valor estratégico tanto para el tomador de decisiones como para la comunidad científica y el público en general, la Biblioteca Virtual del Inger conjunta información de calidad y libre acceso.7 Asimismo, se prepara un documento técnico para la atención ideal de los adultos mayores en México con el nombre de Sistema Integrador de Servicios por el Mantenimiento de la Funcionalidad.
Algunos elementos clave del modelo de atención para adultos mayores
La APS debe ser efectiva, eficiente y segura —por tanto, resolutiva— para evitar que los mayores sigan terminando en servicios de urgencias hospitalarias.
Hoy, la capacitación en el apartado del envejecimiento es un área de oportunidad generalizada. La calidad comienza, sigue y concluye con la capacitación a todos los niveles. Es imprescindible fortalecer la carga de enseñanza en geriatría y gerontología clínica en las universidades y consolidar la formación y la imagen del médico general, familiar e integrista, así como de enfermeras, gerontólogos, trabajadores sociales, etcétera, todos ellos elementos fundamentales en la operación de un modelo asistencial basado en la aps. Asimismo, para hacer llegar la atención hasta los lugares más remotos y lograr la sólida integración de los servicios ha de incentivarse de manera importante a este personal, cuya valía es inconmensurable.
El principal reto es generar las condiciones necesarias para evitar la fragmentación de la atención, aprovechar los muchos servicios ya existentes para trabajar con ese mismo objetivo, con la gente en el centro de la atención. Un gran error sería romper con el principio geográfico: el modelo debe operar en territorios bien definidos, con los servicios disponibles y el personal capacitado perfectamente identificados e integrados, incluida necesariamente la atención domiciliaria.
La eficiencia de la red se fortalecería con un servicio de asesoría telefónica continua, idealmente operado por personal entrenado en geriatría, capaz de informar y asesorar al usuario y a los cuidadores en la toma de decisiones; en dado caso, también podría fungir como enlace con la unidad que atenderá al paciente.
También han de impulsarse proyectos de investigación enfocados a definir las necesidades en poblaciones específicas; al diseño y aplicación de instrumentos para la clasificación de la dependencia; al establecimiento de grupos homogéneos de intervención, y a innovaciones tecnológicas que contribuyan al mantenimiento de la independencia.
Promover la cultura del voluntariado y de las redes intergeneracionales en un país característicamente solidario como el nuestro podría contribuir a mantener en mejores condiciones generales a las personas dependientes más tiempo y en sus propios domicilios, mediante la ayuda intermitente en tareas domésticas básicas y diversas actividades, cuando el dependiente lo permita.
Durante la Reunión Nacional de Profesionales hacia la Calidad Efectiva en los Servicios de Salud, realizada del 25 al 27 de septiembre de 2013 en la Ciudad de México, se reconoció generalizadamente la necesidad de diseñar estrategias integradas para dirigir el sector a la mejora de la calidad y la seguridad del paciente, así como la importancia de la elaboración e implementación formal de modelos de atención. Ello fue especialmente manifiesto en el seminario internacional coordinado por la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud y la OPS, con el que cerró la reunión.
Hoy es el momento óptimo para sumar esfuerzos en una misma dirección, para mejorar las condiciones generales de salud de la población mexicana en su conjunto, para hacer de este país un lugar ideal para envejecer.
Tenga presente, estimado lector, que colaborar —desde lo que usted haga— al bienestar de los viejos de hoy es contribuir a generar las condiciones idóneas para la atención óptima de los mayores de mañana, que lo incluirán a usted o a los suyos.
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JESÚS ALBERTO LÓPEZ GUZMÁN estudió medicina en la Universidad Autónoma de Guadalajara y se especializó en Medicina Interna y Medicina Geriátrica en la unam. Es socio titular de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna y miembro de la Sociedad de Geriatras de México. Actualmente está adscrito a la Dirección de Enseñanza y Divulgación del Instituto Nacional de Geriatría. FLOR MARÍA ÁVILA FEMATT estudió en la Universidad Autónoma de Baja California. Especialista en Medicina Interna, Geriatría y Gerencia de Servicios de Salud para Personas Adultas Mayores, actualmente es directora de Enseñanza y Divulgación del Instituto Nacional de Geriatría.
Consulte las notas de este texto en la versión electrónica <www.archivo.estepais.com>.
De acuerdo con el comentario del Dr. y por ende no hay la infraestructura en los Hospitales de áreas Geritricas especificas para el cuidado del Adulto Mayor, me hago una pregunta cuantos Médicos Geriatras hay en el país? para atender a los 11 Millones y mas de Adultos Mayores? ojala me tengan la respuesta ??? las 4 áreas Médicas que mas se solicitan para especialidad son Medicina Interna, Pediatria, Cirugia y Gineco, pero pocos a esta especialidad ??? cuando hacemos algun estudio cientifico de esta población, muchos nos comentan Vienen a estudiarnos pero poco hacen por nosotros. Bueno espero respuesta. Lic. en Enfria José Luis González Isidro.
GRACIAS MIL POR EL ARTICULO, ME GUSTARIA PODER AGREGAR UN COMENTARIO ADICIONAL AL MARGEN DE ESTE MAGNIICO ARTICULO SI ME ES PERMITIDO, GRACIAS.
NUESTROS SISTEMAS DE SALUD PUBLICA Y PRIVADA, ESTAN QUEBRADOS, LOS UNOS PORQUE NO HAY RECURSOS DEL ESTADO PARA ATENDER Y SUBROGAR LA SALUD DE SUS DERECHOHABIENTES, YA QUE LOS COSTOS DE ATENCION EN TODOS SUS ASPECTOS, YA SON MUY ONEROSOS, Y CADA VES SEREMOS MAS LOS QUE ESTEMOS EN ESTA SITUACION, Y EN LOS PRIVADOS, PORQUE NO HAY DINERO NI AHORROS QUE ALCANCE PARA ATENDER A UN ENFERMO CRONICO DEGENERATIVO, SI CONSIDERAMOS QUE EN UN ENFERMO DE ESTE TIPO, SE INVIERTE O GASTAN LOS AHORROS DE TODA LA FAMILIA EN UN PERIODO NO MAYOR A UNO O DOS AÑOS EN ALGUNOS CASOS, CON EL DESGASTE FAMILIAR SICOLOGICO QUE CONLLEVA Y EL SINDROME DE CARGA O DESGASTE DEL CUIDADOR, CREO QUE LO IMPERATIVO ES ADEMAS DE NO DESCUIDAR AL ENFERMO DE HOY, ES MIRAR EN TORNO A LA PREVENCION, HACIENDO POLITICAS DE SALUD MAS REALES, Y ACORDES A LA HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES EN CUESTION, Y NO SOLO EN LOS ACUERDOS O GUIAS INTERNACIONALES, QUE MUCHAS VECES MANEJAN DATOS Y CIFRAS QUE YA CONLLEVAN A UN DAÑO A ORGANO BLANCO , Y GRADOS DE DISCAPACIDAD, PORQUE NO ESTAN BIEN ASENTADAS EN LA REALIDADQUE VIVIMOS, Y LA OTRA, ES PORQUE NO VEMOS EL ASPECTOS DE ATENDER AL ESTRES OXIDATIVO Y DAÑO DE RADICALES LIBRES A ORGANOS Y SISTEMAS Y A TODA LA ECONOMIA QUE VAN CAUSANDO MAS ALTERACIONES ORGANICAS Y DE METABOLISMO, Y QUE GENERAN LA REACCION EN CADENA FATIDICA Y DE CONSECUENCIAS QUE ESTAMOS VVIENDO EN EL DIA A DIA DE NUESTRAS PRACTICAS MEDICAS, ELDICHO DE LO BARATO SALE CARO SE APLICA PERFECTAMENTE YA QUE EL NO ATENDER A LA PREVENCION Y SOLO A ATENDER CONSECUENCIAS, ES LO QUE ESTAMOS HOY VIVIENDO EN LA POBLACION Y EL OTROS DICHO POPULAR DE MAS VALE PREVENIR QUE LAMENTAR, CREO QUE SE AVOCA MAS A LO QUE DIGO, LES MANDO UN CORDAAL SALUDO FRATERNAL Y ESTARE AL PENDIENTE DE LAS SIGUIENTES, ATTE: DR. SALVADOR MIGUEL PEREZ TELLO