El perfil demográfico del país está cambiando. El promedio de edad es cada día más alto, y el Estado mexicano no tiene la capacidad para atender las necesidades cotidianas y los padecimientos de las personas mayores, un grupo poblacional en constante crecimiento. Urge una actualización del Sistema Nacional de Salud en este sentido.
Introducción
El envejecimiento poblacional supone numerosos retos relacionados con la salud, la asistencia social, el empleo, las pensiones y las jubilaciones, entre otros. En la actualidad, la infraestructura con la que cuenta nuestro país resulta insuficiente e inadecuada, lo mismo que los recursos materiales y humanos. Si bien el desarrollo de nueva infraestructura es deseable en el largo plazo, de manera inmediata será más conveniente adaptar y fortalecer la infraestructura actual, creando servicios de geriatría dentro de las unidades hospitalarias ya existentes y mejorando las competencias de atención geriátrica en los servicios ambulatorios. Con este fin, no solo es necesaria la inversión para adecuar las instalaciones a las necesidades de la población adulta mayor; también será necesario crear nuevas plazas para el personal de salud, así como incrementar considerablemente el número de profesionales de la salud especializados en la atención a las personas adultas mayores. La oferta de servicios deberá desarrollarse y ampliarse mucho y de manera innovadora, especialmente en las áreas de cuidados agudos extrahospitalarios (alternativas a la hospitalización), rehabilitación, cuidados de largo plazo y cuidados al final de la vida.
En la tarea de fortalecer el Sistema Nacional de Salud (SNS) para darle capacidad de respuesta a los retos del envejecimiento poblacional, la rectoría de la Secretaría de Salud (SS), a través del Instituto Nacional de Geriatría (Inger), juega un papel determinante. El Inger se encuentra en una posición clave para convocar y coordinar a los actores principales.
México y el envejecimiento demográfico
El envejecimiento demográfico es un fenómeno global caracterizado por el aumento de la esperanza de vida y de la proporción de personas adultas mayores en la población. México no es ajeno a esta tendencia mundial y está experimentando un rápido envejecimiento de su población. La esperanza de vida promedio aumentó de 33.9 años en 1930 a 74.3 años en la actualidad (77.5 para las mujeres y 72 para los hombres).2 Asimismo, la población adulta mayor (definida como la población de 60 años y más) pasó de ser apenas el 6.3% de la población total en 1990 a representar el 9.7% en la actualidad, lo cual implica un ritmo de crecimiento de casi 4% anual. Las estimaciones del Consejo Nacional de Población (Conapo) indican que para el año 2040 el 25% de la población será adulta mayor.3
Un nuevo panorama epidemiológico
El envejecimiento poblacional ha supuesto un cambio en el panorama epidemiológico que requiere una respuesta adecuada y oportuna. De acuerdo al Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), las cinco principales causas de hospitalización en este grupo de edad fueron enfermedades del corazón (incluyendo la enfermedad coronaria, hipertensión y otras), accidentes (principalmente fracturas), diabetes mellitus, cáncer y enfermedad renal crónica. La misma fuente revela que el 62% de las muertes registradas en 2012 en el país ocurrieron en personas de 60 años y más. De estas, el 85% se debió a enfermedades no transmisibles, 12% a accidentes o lesiones y solo 3% a enfermedades infecciosas.4
El 68.6% de la población de 60 años y más en México tiene al menos una enfermedad crónica, y 34.1% tiene dos o más; 37.9% tiene síntomas depresivos; 28.7% tiene deterioro cognitivo, y 6.1% tiene enfermedad de Alzheimer.5 De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012, 34.9% de los adultos mayores reportó haber tenido al menos una caída en el último año, mientras que 26.9% reportó discapacidad para al menos una actividad básica de la vida diaria (bañarse, vestirse, ir al baño, contener esfínteres, desplazarse o alimentarse).6
Utilización de servicios de salud por parte de la población adulta mayor
En concordancia con los datos anteriores, la población adulta mayor es la que más usa los servicios de salud. Del total de hospitalizaciones en las instituciones del SNS (IMSS, ISSSTE, IMSS-Oportunidades, Pemex, Sedena y Semar) durante 2012, el 14% fueron personas de 65 años o más.7 Por lo que respecta a la atención no hospitalaria, el conjunto de personas adultas mayores ocupan el 42% del total de los servicios ambulatorios en el país. De esta proporción, el 12% corresponde al grupo de edad de 60 a 69 años; 15% al grupo de 70 a 79 años, y 15% al de 80 y más años.8
La distinción entre subgrupos dentro de la población adulta mayor no es aleatoria, sino que refleja la necesidad de atención diferenciada para cada uno de ellos: mientras los adultos mayores de 60 a 69 años se benefician más de los servicios preventivos y de promoción de la salud, los adultos de 70 a 79 años requieren más bien servicios médicos especializados, en tanto que los de 80 años y más requieren prevención y atención de la dependencia, incluyendo cuidados de largo plazo.9
Los adultos mayores en México consumen en promedio tres fármacos, pero 20% de ellos consume siete fármacos o más simultáneamente.10 Esto resulta relevante puesto que el uso de múltiples fármacos incrementa los costos de la atención de manera directa e indirecta, ya que la probabilidad de que se presenten efectos adversos que requieran atención ambulatoria u hospitalaria adicional se incrementa de manera proporcional al número de fármacos utilizados.
Claramente, la presión que ha generado el envejecimiento poblacional sobre el Sistema Nacional de Salud es importante y, hasta el momento, la respuesta es insuficiente.
Los determinantes sociales de la salud
En un contexto económico restringido, con múltiples prioridades concurrentes, los determinantes sociales de la salud, tales como las condiciones de vivienda, el saneamiento, las redes de apoyo social, la educación, el empleo, la seguridad financiera, la nutrición y el acceso a los servicios de salud, entre otros, cobran una importancia fundamental, especialmente para poblaciones vulnerables como la adulta mayor. En México, 74% de los adultos mayores viven en áreas urbanas, 60% están casados o tienen pareja, 50% completaron la educación primaria y 27.2% nunca fueron a la escuela.11
Los hogares con personas adultas mayores consumen 50% más recursos en salud que el promedio y tienen 40% más riesgo de incurrir en gasto catastrófico en salud. La carga de la enfermedad crónica acumulada durante varios años es la principal razón del alto costo de la atención, más que la edad en sí misma, pues las personas mayores sanas consumen menos recursos que los adultos de edad media en igual situación de salud.12
El Sistema Nacional de Salud
México tiene un sistema de salud complejo y fragmentado en el que múltiples instituciones públicas atienden a diferentes sectores de la población con insuficiente interacción entre sí, sumadas a un sector privado poco regulado. La calidad de los servicios no es homogénea, la continuidad de la atención es pobre, la referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención está plagada de obstáculos, y con frecuencia los recursos se utilizan ineficientemente, lo que resulta en una cobertura de salud inequitativa e insuficiente, con una parte importante de la población todavía desprotegida, mientras que otra parte está cubierta por más de una institución.13
El 70% de las personas de 60 años y más son derechohabientes de alguna institución; el IMSS, el ISSSTE y el Seguro Popular son los principales prestadores de servicios. No obstante, casi uno de cada tres adultos mayores permanecía sin cobertura de servicios de salud hasta 2013. De estos, la mitad se atiende en el sector privado y uno de cada cinco lo hace en consultorios de farmacias. Incluso entre la población asegurada, uno de cada cinco afiliados se atiende en el sector privado; es claro que prefieren pagar que esperar. Las principales barreras para el acceso a los servicios de salud son de carácter económico (27% de los casos), seguidas de las limitaciones funcionales.14
En condiciones óptimas, el primer nivel de atención debería funcionar como línea de contención y filtro del sistema de salud, recibiendo todas las solicitudes de atención, resolviendo la mayor parte de ellas y refiriendo selectiva y apropiadamente a los sujetos que requieren atención de segundo o tercer nivel. Desafortunadamente, la capacidad resolutiva del primer nivel en nuestro país es limitada, tanto por carencia de recursos como por falta de competencias. Una respuesta a este problema ha sido la creación de las Unidades Médicas de Especialidades (Unemes). No obstante, este modelo es solo una solución parcial. Todavía es necesario reforzar las competencias clínicas del personal de atención primaria, especialmente en temas geriátricos, gerontológicos y de enfermedades crónicas, además de mejorar la infraestructura y los auxiliares diagnósticos y terapéuticos disponibles.
Los cuidados a largo plazo representan un reto particular puesto que en la actualidad la oferta por parte del Estado es mínima y la responsabilidad del cuidado recae en las familias y la sociedad civil organizada. Sin embargo, a medida que la demanda aumente y las estructuras familiares se modifiquen, estos arreglos serán insostenibles y será necesario incrementar sustancialmente la oferta de servicios de cuidados a largo plazo por parte del Estado, lo cual implicará elevados costos económicos.
Costos de la atención a adultos mayores
Debido a la fragmentación del sistema, se desconoce con exactitud el gasto en servicios, infraestructura y recursos humanos especializados que se destinan a la atención de la población adulta mayor. A continuación se presenta una estimación.
De acuerdo al Sistema de Cuentas Nacionales de México, el gasto en salud durante el año 2011 fue de 808 mil 575 millones de pesos (5.6% del PIB), de los que 24.4% (197 mil 292 millones de pesos) se destinaron a atención hospitalaria y 33.3% (269 mil 255 millones de pesos) a servicios de atención ambulatoria.15 Si el 14% de los egresos hospitalarios y el 42% de los servicios de salud ambulatorios se destinan a los adultos mayores, puede estimarse que durante 2011 la población adulta mayor consumió 27 mil 621 millones de pesos en atención hospitalaria y 113 mil 87 millones de pesos en atención ambulatoria.
Acciones emprendidas
Si bien la toma de conciencia sobre los retos del envejecimiento poblacional ha sido lenta en México, se han conseguido avances destacables. Prueba de ello es la serie de programas federales y estatales destinados a la población adulta mayor que operan actualmente, entre los que figuran el Comité Nacional de Atención al Envejecimiento (Conaen) y los comités estatales (Coesaen), el Programa de Acción Específico en Envejecimiento, la Semana Nacional de Salud para Gente Grande, el Programa de Pensión para Adultos Mayores de la Secretaría de Desarrollo Social y el propio Inger.
El Modelo Integrador de Atención a la Salud (Midas), implementado en 2006, ha sido exitoso de múltiples formas, pero en el escenario actual resulta pertinente el replanteamiento del modelo de atención del SNS para dar respuesta a los nuevos retos del envejecimiento poblacional. Es necesario hacer efectiva la perspectiva de atención centrada en la persona con énfasis en la promoción de la salud y la prevención a lo largo de la vida. Los cuidados agudos deben visualizarse de manera distinta, de modo que disminuyan los riesgos asociados a la hospitalización para los adultos mayores y se desarrollen alternativas a la atención aguda hospitalaria (por ejemplo, hospital en casa y hospital de día). Debe procurarse una transición suave y sin complicaciones cuando los pacientes regresan del sitio de cuidados agudos a su lugar habitual de residencia. Los servicios de salud deben extenderse hacia la comunidad y vincularse estrechamente con los servicios sociales. Por último, es importante desarrollar la oferta de servicios de rehabilitación, los cuidados al final de la vida y los cuidados a largo plazo.
El Programa Sectorial de Salud (Prosesa) 2013-2018 ha dado claros indicios de que las políticas públicas de México han volteado la mirada hacia algunos de los problemas del sns aquí descritos. Por primera vez se ha incluido una estrategia específicamente dirigida a promover el envejecimiento activo, saludable, con dignidad y calidad de vida (Estrategia 1.7 del Objetivo 1 del Prosesa). Por otro lado, el Objetivo 6 ha marcado el camino hacia la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la SS, lo cual tendría que solucionar los problemas derivados de la actual fragmentación del sistema.
Además de las labores de investigación y docencia que conduce cotidianamente, el Inger ha realizado un esfuerzo constante por llamar la atención hacia los grandes retos en materia de envejecimiento que enfrenta nuestro país. Ejemplos de ello son el foro Envejecimiento y Salud: Investigación para un Plan de Acción, celebrado el 10 de abril de 2013,16 y el seminario internacional Dependencia en Adultos Mayores: De la Experiencia Internacional a la Acción en México, celebrado el 3 y 4 de diciembre de 2014.17 Una parte sustancial de la información presentada en el documento actual procede del intercambio de alto nivel ocurrido en esos espacios académicos.
No obstante los avances, existen todavía numerosos retos pendientes para el SNS en términos de infraestructura, recursos materiales y recursos humanos.
Infraestructura y recursos materiales
Una parte importante de la infraestructura del sns se caracteriza por una distribución inapropiada, carencias materiales e instalaciones inadecuadas en términos de accesibilidad.
La oferta de servicios es insuficiente y la cartera de sns no responde a todas las necesidades de la población adulta mayor. Diversas entidades han emprendido de manera independiente esfuerzos para ampliar la oferta de servicios de atención médica a adultos mayores, pero la falta de criterios unificados y estándares nacionales ha provocado el surgimiento de modelos heterogéneos que no siempre funcionan de manera efectiva ni eficiente.
Hasta el año 2012 existían solamente 21 servicios de geriatría en el país, distribuidos en 16 hospitales del sector público y 5 del sector privado. Del total, 10 se concentran en el Distrito Federal (6 públicos y 4 privados).18 Es clara la necesidad de incrementar el número de servicios de geriatría en los hospitales del sns. En este sentido, una de las más recientes modificaciones a la Ley General de Salud establece que todas las instituciones de segundo nivel del país deberán contar con servicio de geriatría. Sin embargo, para que este mandato sea efectivamente implementado, será necesaria una inversión considerable tanto en recursos materiales como económicos, puesto que se deben formar recursos humanos, crear plazas laborales, establecer estándares de calidad y consolidar el sistema de referencia y contrarreferencia.
Recursos humanos
En el Reino Unido, la Sociedad Geriátrica Británica recomienda la disponibilidad de un equivalente de tiempo completo en geriatría por cada 4 mil adultos mayores.19 Si se adoptara esta recomendación, en México actualmente se requerirían 2 mil 770 equivalentes de tiempo completo en geriatría; este requerimiento se elevaría a 9 mil 88 para el año 2040. Hasta el año 2009, la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública tenía registrados solamente 316 médicos con especialidad en geriatría o una denominación afín, mientras que para el año 2010 el Consejo Mexicano de Geriatría había certificado apenas a 402 especialistas en total. Esto se traduce en un déficit de más de 2 mil geriatras en nuestro país tan solo en el momento actual, sin considerar los requerimientos para las siguientes cuatro décadas.
La atención a la salud de las personas adultas mayores debe ser interdisciplinaria, por lo que la necesidad de recursos humanos no se limita a médicos geriatras, sino que incluye además otros profesionales de la salud (especialistas en enfermería, nutrición, odontología, rehabilitación, trabajo social, salud mental), de los que no se cuenta con estimaciones.
El Inger ya trabaja en la formación de recursos humanos especializados en la atención a los adultos mayores, a través de diversos programas de capacitación y mediante un programa de maestría. Se encuentra además desarrollando un mapa funcional de la atención a los adultos mayores en los distintos niveles de atención y un modelo de atención clínica propio. También coopera con la Dirección General de Planeación y Desarrollo de la ss en el desarrollo del modelo de las Unemes geriátricas. No obstante, todavía es necesario más tiempo y recursos para que el impacto sea sensible en el SNS.
Recomendaciones
1. Para responder de manera efectiva, eficiente, oportuna y con calidad a las necesidades de atención de la población adulta mayor en México, se requiere de un Plan de Acción enmarcado en un SNS que:
a. Facilite la coordinación entre las instituciones, los diferentes profesionales y los trabajadores que proveen servicios de salud en diferentes puntos de atención, evitando la fragmentación;
b. Priorice la prevención de la enfermedad y desarrolle los programas de promoción de la salud con un enfoque multidimensional;
c. Garantice el acceso universal y equitativo de la población adulta mayor a una atención integral e integrada, basada en una relación continua y personalizada;
d. Garantice la atención integral (promoción de la salud, actividades preventivas, atención a la salud física y mental, cuidados agudos, rehabilitación, cuidados crónicos y cuidados al final de la vida);
e. Promueva un enfoque comunitario y participativo de la atención y la gestión de los servicios.
2. Desarrollar un Programa de Prevención y Promoción del Envejecimiento Sano y Activo, con perspectiva de curso de vida, enfocado en la preservación o recuperación de la funcionalidad y del bienestar en la vejez, con intervenciones diferenciadas en función de la edad, pero integradas y coherentes a lo largo de toda la línea de vida.
3. Formular un nuevo modelo de atención médico-social centrado en la persona, basado en la atención primaria y con participación de la comunidad a través de núcleos gerontológicos, que tome en cuenta las especificidades locales, de género y condición funcional, y cuya construcción contribuya a la preservación de la autonomía del adulto mayor o posibilite, en caso necesario, la atención de la dependencia funcional. El soporte ha de darse independientemente de la condición laboral o adscripción a la seguridad social.
4. Continuar con la formación y capacitación idóneas de los profesionales de la salud necesarios para la atención y el cuidado de las personas mayores.
5. Disminuir las insuficiencias en el SNS en la atención de las enfermedades crónicas y de la dependencia, mediante la construcción de un modelo de atención centrado en la permanencia de la persona adulta mayor en casa el mayor tiempo posible, y el desarrollo de alternativas a la hospitalización.
6. Anticipar, y sobre todo prever, el financiamiento necesario para dar respuesta a la presión creciente sobre el sistema de salud en razón del costo inherente a la elevada incidencia de enfermedades crónicas y el rápido envejecimiento de la población.
Propuesta de un Programa de Prevención y Promoción del Envejecimiento Sano y Activo
Objetivo general
Promover el envejecimiento sano y activo y mejorar la calidad de vida del adulto mayor a través de un modelo de atención que privilegie la prevención y la promoción de los estilos de vida saludables, fundamentado en la atención primaria —pero vinculado a la atención geriátrica especializada— para detectar oportunamente, tratar eficazmente y controlar las enfermedades de mayor impacto funcional, previniendo el deterioro y la consecuente dependencia.
Objetivos secundarios
• Promover el envejecimiento saludable y activo de la población desde una perspectiva de curso de vida.
• Prevenir y reducir el peso de la discapacidad y el riesgo de dependencia, especialmente en grupos de alta vulnerabilidad (ancianos frágiles) y en poblaciones en situación de desventaja.
• Mejorar la calidad de la atención en salud de los adultos mayores mexicanos, a través de la generación de nuevos modelos y estándares específicos, así como de la optimización de los recursos existentes.
• Favorecer el envejecer sano y activo en el propio domicilio.
• Abatir la discriminación por edad en la atención a la salud y asegurar la justicia y la equidad en el financiamiento de los programas y servicios.
• Introducir y diseminar la educación geriátrica y gerontológica en los profesionales de la salud.
• Promover la investigación especializada en geriatría y gerontología.
Elementos articuladores transversales
• Revisar y desarrollar el marco regulatorio, incluyendo estándares mínimos de calidad en los servicios de atención a la salud de los adultos mayores; homogenizar las competencias profesionales del personal de salud que atiende a personas adultas mayores, y replantear la asistencia social.
• Desarrollar programas para mantener y promover la participación comunitaria y de la familia en todos los niveles.
• Definir indicadores específicos de morbilidad e introducir indicadores de desempeño basados en la calidad, así como consolidar la información epidemiológica relativa al envejecimiento.
• Impulsar la investigación aplicada.
• Financiar efectivamente nuevos programas.
La SS, a través del Inger, en concordancia con las funciones señaladas en el decreto de creación de este (DOF 30/05/12), cuenta con el perfil idóneo para convocar y coordinar a los interesados directos del sector salud, a efecto de coordinar las acciones en favor de un envejecimiento activo y saludable en el ámbito nacional, con un enfoque multi e interdisciplinario basado en un fuerte trabajo interinstitucional, con la participación de la sociedad y la familia.
1 El análisis presentado ha sido realizado con la participación de diversas instituciones, investigadores y académicos del ámbito nacional y es la muestra de un trabajo en red en activo desde hace ya varios años.
2 L. M. Gutiérrez Robledo y D. Kershenobich Stalnikowitz (coords.), Envejecimiento y Salud. Una propuesta para un Plan de Acción: México, Academia Nacional de Medicina de México / Academia Mexicana de Cirugía / Instituto de Geriatría / Universidad Nacional Autónoma de México, México, 2012.
3 Consejo Nacional de Población, Proyecciones de la Población Nacional 2010-2050, 17 de abril de 2013, ver en: <http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones_de_la_Poblacion_2010-2050>.
4 Dirección General de Información en Salud, Base de datos de egresos hospitalarios por mortalidad en instituciones públicas, 2004-2012, Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), Secretaría de Salud, México, ver en: <http://www.sinais.salud.gob.mx>.
5 J. Menéndez, A. Guevara, N. Arcia, E. M. León Díaz, C. Marín y J. C. Alfonso, “Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: Estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe”, en Revista panamericana de salud pública, núm. 17, México, 2005, pp. 353-361; J. A. Ávila Funes, E. Melano Carranza, H. Payette y H. Amieva, “Síntomas depresivos como factor de riesgo de dependencia en adultos mayores”, en Revista panamericana de salud publica, núm. 49, México, 2007, pp. 367-375; S. Mejía Arango, L. M. Gutiérrez Robledo, “Prevalence and Incidence Rates of Dementia and Cognitive Impairment on Dementia in the Mexican Population: Data from the Mexican Health and Aging Study”, J Aging Health, núm. 23 (suplemento 7), 2011, pp. 1050-1074.
6 Instituto Nacional de Salud Pública, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012: Resultados nacionales, Cuernavaca, México, 2013.
7 Dirección General de Información en Salud, óp. cit.
8 Instituto Nacional de Salud Pública, óp. cit.
9 L. M. Gutiérrez Robledo , M. A. Lezana Fernández (coords.), “Propuesta para un Plan de Acción en Envejecimiento y Salud”, serie Cuadernillos de Salud Pública, México, Instituto Nacional de Geriatría, Secretaría de Salud, 2013.
10 Ibíd.
11 J. A. Ávila Funes, E. Melano Carranza, H. Payette y H. Amieva, óp. cit.
12 L. M. Gutiérrez Robledo, M. A. Lezana Fernández, óp. cit.
13 O. Gómez Dantés, S. Sesma, V. M. Becerril, F. M. Knaul, H. Arreola, J. Frenk, “Sistema de Salud de México”, en Salud Pública en México, núm. 53 (suplemento 2), 2011, S220-S232.
14 L. M. Gutiérrez Robledo y M. A. Lezana Fernández, óp. cit.
15 Sistema de Cuentas Nacionales de México, Cuenta Satélite del Sector Salud de México 2008-2011, INEGI, México, 2013.
16 Coordinado por el Instituto Nacional de Geriatría. Se realizó en la Academia Nacional de Medicina con la participación del Instituto Nacional de Salud Pública, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, el IMSS y el ISSSTE.
17 Coordinado por el Instituto Nacional de Geriatría. Se realizó en la Academia Nacional de Medicina con la participación del Instituto Nacional de Salud Pública, el Área de Envejecimiento de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Sistemas de Salud del IMSS, la Universidad Autónoma Metropolitana (Unidad Xochimilco), y la Sociedad de Geriatras de México.
18 L. M. Gutiérrez Robledo, D. Kershenobich Stalnikowitz, óp. cit.
19 Royal College of Physicians, Consultant Physicians Working with Patients, 5th edition (online update), RCP, Londres, 2013, ver en: <https://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/consultant_physicians_revised_5th_ed_full_text_final.pdf>.
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LUIS MIGUEL GUTIÉRREZ ROBLEDO es geriatra y director general del Instituto Nacional de Geriatría (Inger). RAÚL HERNÁN MEDINA CAMPOS es geriatra e investigador en el Inger. ELIZABETH CARO LÓPEZ es experta en políticas públicas para adultos mayores y secretaria técnica en el Inger.
el mundo de la geriatria es tan amplio y todos requerimos estar informados de cualquier tematica referente a los adultos mayores, agradezco las publicaciones que sirven de actualizacion y empoderamiento del nuevo conocimiento