¿Cuál es el marco conceptual y legal al que deben atenerse las instituciones públicas y privadas encargadas de salvaguardar la salud de las personas? ¿Qué cambios ha sufrido este marco a lo largo de los últimos setenta años y cómo han afectado los servicios de salud? ¿Qué lugar ocupa la equidad de género en esta esfera?
Desde 1946 la Organización Mundial de la Salud (oms) definió la salud como “[…] el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades”. Esta definición es repetida cual letanía por estudiantes, personal médico y paramédico y salubristas, y sin embargo en más de medio siglo el sector salud no parece haberla comprendido. Hago esta afirmación remitiéndome a las pruebas: en lo que se enfoca el sector salud es en la enfermedad, sea de manera preventiva o curativa, y lo que estudia y registra son los indicadores de enfermedad y mortalidad casi de manera exclusiva. Las intervenciones y los estudios para aumentar el bienestar de la población o de los individuos brillan por su ausencia, a pesar de lo contundente de la evidencia científica que indica que los determinantes sociales de la salud son cruciales para mejorar la salud de las poblaciones. La misma oms no tiene dentro de su estructura un área o cuando menos un grupo encargado de estudiar y proponer políticas para, e indicadores sobre, el bienestar de la población; apenas hace seis años, en 2005, estableció por vez primera un cuerpo encargado de estudiar los determinantes sociales de la salud: la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.1
La salud, otra vez según la oms, implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Así, con base en esta afirmación que aparece inmediatamente después de la definición de salud y como complemento de ella, podemos ver que existe una relación entre salud y derechos humanos, pues ambas persiguen los mismos fines: la satisfacción de las necesidades humanas básicas, que de hecho son las que pueden asegurar un estado de bienestar y por lo tanto de salud.
El derecho a la salud se encuentra enunciado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos desde 1948, que es el primer documento de derechos humanos tal y como los entendemos hoy. El Artículo 25 dice a la letra:
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad; y
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a la misma protección social.
Como se ve claramente, de acuerdo con la definición de salud de 1946, la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 incluyó en el artículo relativo a la salud las variables que se relacionan con el bienestar de la población. El siguiente documento internacional, que data de los años sesenta y que es de mayor importancia aun, por haber sido firmado y ratificado por el gobierno mexicano y ser un documento vinculante, es decir obligatorio, es el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. En su Artículo 12, este pacto establece que:
[…] los Estados Parte reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, y entre las medidas que deberán adoptar figuran las necesarias para reducir la morbilidad y mortalidad infantil, y [para garantizar] el sano desarrollo de los niños; el mejoramiento en la higiene del trabajo y del medio ambiente; la prevención y tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
Nótese que se elimina el concepto de bienestar y la dimensión social de la salud, limitándola a la salud física y mental. Parecería que algo pasó entre los años cuarenta y sesenta que este pacto vuelve a centrarse en la enfermedad al referirse a la salud. Sin embargo, en su Artículo 11, el mismo pacto señala que los Estados Parte reconocen el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluyendo alimentación, vestido y vivienda dignos, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Lo que ocurre es que se separan del artículo que se refiere a la salud los determinantes sociales de la salud.
La alimentación, vestido, vivienda, acceso a agua potable, entre otros, son algunos de los determinantes sociales que influyen de manera crucial sobre la salud de la población, pero no son contemplados en las políticas de salud y quedan como responsabilidad de otros sectores. Hay otros determinantes de la salud que han sido todavía menos tomados en cuenta, como la equidad en un sentido amplio, que incluye de manera fundamental la brecha entre ricos y pobres, que ha crecido de manera desmedida desde hace por lo menos 30 años, y la equidad de género.
El mejor indicador de salud poblacional con que contamos hoy, la esperanza de vida al nacer, cuyos niveles internacionales son publicados año con año por el Programa de Desarrollo de Naciones Unidas (PNUD), es uno de los indicadores que se requieren para construir el famoso Índice de Desarrollo Social. Es notable que en este indicador los países más equitativos ocupan los primeros lugares. En la Gráfica2 podemos observar que Japón y algunos de los países europeos figuran entre los primeros lugares, con algunos asiáticos como Hong Kong y Australia o Israel, mientras que Estados Unidos, el país que más gasta en salud y que tiene la medicina más sofisticada y supuestamente avanzada, se encuentra muy por debajo, rondando el lugar número 30. Cuba, que es uno de los países que menos gasta, está por encima de nuestro vecino del Norte, en el que la inequidad ha crecido de manera vertiginosa en los últimos años.
Respecto a la equidad de género, Kofi Annan, anterior Secretario General de las Naciones Unidas, relacionó elocuentemente la salud sexual y reproductiva —uno de los terrenos donde la inequidad de género golpea más fuertemente la salud de las mujeres— con los derechos humanos y el desarrollo. Dijo: “[…] no pueden alcanzarse los Objetivos de Desarrollo del Milenio, particularmente la erradicación de la pobreza y el hambre, a menos que se aborden decididamente las cuestiones de población y la salud reproductiva”.3
En nuestro país, algunos ejemplos de iniciativas que muestran un avance, aunque incipiente, respecto a este cambio de paradigma necesario y pendiente desde los años cuarenta del siglo pasado, son la publicación por parte de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de la carta de los derechos de los pacientes y la de los derechos del personal de salud, aunque en la mayoría de sus intervenciones defiende al personal de salud por sobre los pacientes; y algunos proyectos de organizaciones de la sociedad civil como el ipas, que con apoyo de la Fundación Ford ha buscado incorporar el marco de los derechos humanos en escuelas y facultades de medicina y enfermería, pues la mayoría de ellas ni siquiera lo incluye en sus programas de estudio.
También se realizan esfuerzos internacionales para incorporar esta visión en los programas de estudio. Uno de ellos está siendo liderado por la oms y dos grandes instituciones educativas, la Escuela de Salud Pública de Harvard y la Universidad de Nueva Gales del Sur, en Australia, con el fin de que el marco de los derechos humanos se incluya a nivel mundial en la formación del personal de salud.
La incorporación de la perspectiva de género, en el marco de los derechos humanos, supone un verdadero cambio de paradigma, una transición hacia políticas de salud más efectivas y humanitarias, que respeten la autonomía de usuarias y usuarios y los traten como verdaderos ciudadanos; que se desprenda de la visión biologicista, autoritaria, clasista y paternalista que todavía prevalece hoy en el sector salud, no sólo en nuestro país sino también a nivel mundial.
1 http://www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/es/index.html
2 Elaborada a partir del Informe de Desarrollo Humano 2011, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, .
3 http://www.unfpa.org.py/download/jopare21.pdf
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BLANCA RICO es médica cirujana y maestra en Ciencias Biomédicas por la UNAM. Actualmente se desempeña como Directora Ejecutiva de Semillas: Sociedad Mexicana Pro Derechos de la Mujer, A.C. .
En verdad es importante analizar el problema de la inequidad en la atencion de la salud, aspectos como la salud reproductiva, los determinantes sociales y la inequidad de genero, la falta de conocimientos sobre derechos humanos han afectado la atencion a la salud de los mexicanos, es lamentable ver que dentro de las quejas por afectacion de los Derechos Humanos se encuentre en segundo lugar, la atencion que brinda el IMSS y otras instituciones, lo que comenta Blanca Rico tiene razon, pongamos atencion.