Nuestra autora hace un repaso completo y cuidadosamente fundamentado de las principales aristas del tema de la salud y las mujeres en México. Quedan consignadas las enfermedades y complicaciones que más muertes cobran, los avances y retos en materia de planificación familiar, problemas como las adicciones y la obesidad y el tema urgente de las agresiones contra mujeres.
La sociedad mexicana reconoce el derecho a gozar de una vida saludable como fundamental para el mantenimiento o mejoramiento de la calidad de vida de la población. La consignación del derecho a la salud en la Constitución Política enfatiza la importancia de ésta.
Sin embargo, los indicadores de salud tradicionalmente empleados, tales como la mortalidad infantil o la esperanza de vida al nacimiento, muestran los rezagos que México padece en esta área respecto tanto a los países desarrollados como a algunos ubicados en la misma región geográfica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2009 la esperanza de vida al nacimiento para la población femenina en Canadá era de 83.3 años y en Costa Rica de 81.8 (WHO, 2011a), mientras en México ascendía a 77.6 años (CONAPO, 2011a).
A partir de la identificación de algunos de los rasgos principales de las condiciones de salud de las mujeres en México, este documento señala algunas de las necesidades que deberán ser atendidas y acciones que requieren fortalecerse o emprenderse para mejorar la salud de la población femenina en el país.
La revisión de la información de mortalidad por causas muestra que la diabetes mellitus es en la actualidad uno de los problemas de salud más importantes. En 2008 alrededor de una de cada seis defunciones femeninas estuvo asociada a esta patología (Secretaría de Salud, 2011a). En el pasado se consideraba que la tendencia familiar a padecer diabetes mellitus era el principal factor de riesgo para su desarrollo. Sin embargo, en años recientes y particularmente ante el incremento de la frecuencia de ocurrencia de esta condición, se reconoce al sobrepeso, la obesidad y los patrones de consumo de carbohidratos como elementos que también subyacen al desarrollo potencial de diabetes mellitus (Must et ál., 1999).
El cáncer de seno no sólo continúa siendo uno de los principales problemas de salud que padece la población femenina, sino que su tendencia muestra un incremento en el número de defunciones que ocasiona. En el año 2000, 3 mil 432 mujeres fallecieron como consecuencia del cáncer de seno, lo que representa una tasa de 10.1 defunciones por cada 100 mil mujeres (Secretaría de Salud, 2011b). Para 2008, el número de defunciones ocasionadas por esta causa aumentó a 4 mil 818, lo que equivale a una tasa de 10.8 defunciones por cada 100 mil mujeres (Secretaría de Salud, 2001b). Dos elementos adicionales al incremento en la intensidad con la cual se presenta el cáncer de seno en el país hacen de éste un problema de salud particularmente preocupante. El primero es el hecho de que el desarrollo de este tipo de cáncer está ocurriendo a edades más tempranas. El segundo es que frecuentemente es diagnosticado en un estadio relativamente avanzado. Ambos elementos ponen de manifiesto carencias de información oportuna y eficaz en la población en cuanto a cáncer de seno, pero también posiblemente la presencia de elementos que obstaculizan el acceso o utilización de los servicios de salud. La identificación tardía del cáncer de seno provoca no sólo una reducción en el abanico de opciones terapéuticas disponibles para atenderlo, sino también una mayor afectación a la calidad de vida de las mujeres que lo padecen y una disminución en las probabilidades de supervivencia frente a una patología para la cual ha habido adelantos médicos muy importantes en las últimas décadas, incluyendo la identificación de marcadores genéticos que permiten identificar a mujeres que requerirían un seguimiento preventivo aun más meticuloso.
El cáncer cervicouterino constituye otro de los principales problemas de salud que afectan a las mujeres en el país. En 2008, 4 mil 31 mujeres fallecieron en México como consecuencia de esta patología (Secretaría de Salud, 2011b). En la actualidad se reconoce que la mayoría de los cánceres cervicouterinos están vinculados a la presencia del virus de papiloma humano (VPH) (Hausen, 2009) y por lo tanto forman parte de las secuelas de las infecciones de transmisión sexual. En el pasado reciente, el nivel de mortalidad por esta patología estaba entre los más altos registrados en el mundo. En la actualidad, si bien la frecuencia con la cual ocurren defunciones por este cáncer se ha reducido, el desarrollo de la enfermedad a edades tempranas así como lo tardío de su diagnóstico apuntan a distintas problemáticas alrededor de su atención. El desarrollo y disponibilidad de una vacuna diseñada para proteger contra ciertos serotipos específicos del vph provee la oportunidad de modificar la dinámica de transmisión y, por lo tanto, la ocurrencia de cánceres asociados a la infección por este agente (Hakim et ál., 2007). Cabe señalar que la efectividad cabal de dicha vacuna requiere la aplicación completa del esquema (inicio y refuerzos del biológico) con suficiente antelación al inicio de la vida sexual. Las recomendaciones internacionales sugieren que el otorgamiento del esquema de vacunación específica para vph sea dirigido a la población femenina de entre 9 y 12 años de edad. Recientemente, y como una manera de acelerar la interrupción del contagio para los tipos específicos de vph que la vacuna contempla, se ha sugerido la aplicación de ésta a población masculina antes de la adolescencia. Sin menoscabo del papel que la vacuna contra vph tiene en la reducción del cáncer cervicouterino, es importante reconocer que, entre otros comportamientos, la adopción y uso sistemático de medidas orientadas a evitar la transmisión de infecciones sexuales, tales como la utilización de preservativos tanto masculinos como femeninos, podrían derivar en un impacto aun mayor.
Pese a que la mortalidad materna, es decir aquella asociada a complicaciones que surgen durante el embarazo, parto o puerperio, dejó de ser un problema en la mayor parte de los países desarrollados desde hace varias décadas, en el caso de México continúa siendo uno de los principales desafíos para la salud pública. En 2008, de acuerdo con la Secretaría de Salud (2011c), la razón de mortalidad materna era de 57.2 defunciones por cada 100 mil nacimientos. La comparación con los niveles de mortalidad materna reportados para países en desarrollo muestra que las defunciones por esta causa en México son entre 5 y 10 veces superiores y, en contraste con algunas de las naciones de la región, de alrededor del doble: en 2008 la razón de mortalidad materna estimada por la oms para Canadá era de 12 defunciones por 100 mil nacidos vivos, para Suecia de 5 y para Chile y Uruguay de 27 (WHO, 2011b). El análisis de las características sociodemográficas de las mujeres que fallecen por causas maternas muestra que éstas ocurren no sólo en las edades extremas del periodo fértil, el cual abarca de los 15 a los 49 años, sino inclusive en aquellas consideradas como de menor riesgo. Asimismo, si bien la posibilidad de morir por este conjunto de causas es mayor en mujeres que residen en áreas rurales o marginales, también se presenta en las que se ubican en zonas urbanas. De igual forma, este tipo de mortalidad ocurre tanto en mujeres que no completaron la educación básica como en algunas con escolaridad relativamente alta, en comparación con los estándares promedio vigentes en el país. El examen de las causas específicas de mortalidad materna ubica a las enfermedades hipertensivas y las hemorragias obstétricas como las condiciones que provocan el mayor número de fallecimientos asociados al embarazo, parto o puerperio. Las características de estas patologías, así como la intensidad de su ocurrencia, sugieren no sólo limitaciones en el acceso a los servicios de salud requeridos para la atención del embarazo o parto, sino también las carencias que potencialmente pueden estarse dando en cuanto a equipos de salud, infraestructura e insumos. La complejidad de la situación descrita por los datos presentados da cuenta de la urgencia de una estrategia integral de atención a la mortalidad materna a fin de comenzar a resolver los rezagos que las cifras reportadas sobre este tema reflejan.
La atención obstétrica es uno de los elementos que integran los servicios de salud sexual y reproductiva. Sin embargo, el hecho de que hasta la fecha cada año se registran en el país más de dos millones de nacimientos hace que indiscutiblemente ésta sea una de las atenciones médicas de mayor relevancia y demanda en el país. No obstante, junto con la mortalidad materna antes mencionada, cabe resaltar otros elementos de gran importancia también para la salud de las mujeres.
El programa de planificación familiar, cuya vigencia en México rebasa los 30 años, es posiblemente la política de Estado de mayor duración en la historia reciente del país. Surgida en el seno de la transición de una política de población claramente pronatalista a una de reducción de la natalidad, ha estado desde su origen sustentada en el derecho de la población a decidir de manera libre e informada acerca del momento de inicio de su reproducción, el número de hijos a tener y el espaciamiento entre ellos, y orientada a ofrecer una gama amplia de métodos anticonceptivos modernos. A pesar del sostenimiento de las acciones enmarcadas en el programa de planificación familiar y la notable reducción de la tasa global de fecundidad desde niveles superiores a los seis hijos en promedio por mujer hasta alrededor de los dos observados en la actualidad (conapo 2011a y 2011b), lograr satisfacer las demandas y necesidades en cobertura anticonceptiva representa uno de los principales retos de este programa. La información muestra que, en promedio, la edad de la mujer al tener el primer hijo no ha cambiado sustancialmente en México en las últimas décadas, así como el espaciamiento entre los hijos no ha aumentado de manera importante; que en muchos casos la adopción anticonceptiva ocurre después de haber tenido el primer hijo; que el embarazo en población adolescente representa una proporción preocupante de la fecundidad total, y que el acceso a la anticoncepción de las poblaciones indígenas y residentes en zonas marginales continúa mostrando los mayores rezagos. Los aspectos antes señalados dan cuenta de algunos de los desafíos que deberá atender el programa de planificación familiar. Al mismo tiempo, muestran ciertas facetas de la insatisfacción que en el ejercicio del derecho a la reproducción tiene la población.
Si bien es fundamental que el programa de planificación familiar garantice la disponibilidad más amplia posible de métodos anticonceptivos modernos, cabe señalar la importancia de incorporar de forma más contundente la utilización del preservativo femenino. El preservativo es uno de los métodos de mayor relevancia pues su empleo ofrece simultáneamente cobertura anticonceptiva y protección contra la transmisión de infecciones sexuales. En el caso del preservativo femenino, la limitada promoción de su existencia aunada al costo, que excede en varias veces el del masculino, ha hecho que su empleo sea escaso. Sin embargo, es indudable que el que las mujeres dispongan de un método de barrera, cuya utilización no depende necesariamente de la participación activa de la pareja masculina, es una alternativa muy valiosa y, por lo tanto, merecedora de acciones específicas para propiciar un uso más amplio.
La anticoncepción de emergencia es una opción en el caso de relaciones sexuales imprevistas o cuando haya ocurrido o pueda haber una falla del método anticonceptivo habitual, por ejemplo, haber olvidado la toma de alguna dosis de un hormonal oral o la ruptura de un preservativo. Es necesario continuar las acciones que de manera específica proporcionan elementos educativos a la población sobre su correcta utilización, elementos que incluyen el reconocer que éste no es un método anticonceptivo sino un recurso disponible cuando se presentan situaciones como las descritas.
Adicionalmente a los avances logrados en cobertura anticonceptiva, y respondiendo a las necesidades de la población respecto al ejercicio de su derecho a la reproducción, es necesario que el programa de planificación familiar incorpore otros elementos como parte de sus actividades regulares. Los servicios de consejería preconcepcional ofrecen un espacio de identificación de condiciones que pueden afectar la ocurrencia de una gestación o su desarrollo, coadyuvando al ejercicio del derecho a la reproducción. Si bien el énfasis del programa de planificación familiar ha estado centrado desde su origen en proveer acceso a la población a tecnología anticonceptiva, en la actualidad requiere incorporar, a la luz del incremento de la frecuencia de la subfertilidad e infertilidad, los servicios específicos para atender estas condiciones.
La intensidad de la mortalidad materna mencionada con anterioridad pone de manifiesto las limitaciones que en la actualidad muestran los servicios de atención prenatal en el país. Aun cuando la cobertura de éstos en años recientes ha sido superior a 90%, ello no ha ido a la par de una reducción del nivel de la mortalidad por causas maternas. En este sentido, es indispensable examinar no sólo las posibles dificultades para el acceso a estos servicios y el número y periodicidad de las consultas otorgadas en el transcurso del embarazo, sino también las acciones clínicas que los integran y la eficiencia de éstas para lograr que este espacio ofrezca de manera cabal la ocasión de identificar de manera temprana factores de riesgo en el desarrollo de una complicación para, en su caso, corregirlos de manera oportuna.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son también uno de los problemas que afectan de manera importante la salud de las mujeres. Una de las dificultades que enfrenta la atención de its en la población femenina es que el curso clínico de algunas de éstas no provoca síntomas, hecho que retrasa el momento en que la mujer identifica las señales de alarma que pueden llevarla a demandar un servicio de salud específico, o que hace que la infección sea diagnosticada de forma casual en el curso de la atención a un problema distinto. Aun cuando el vih-sida es la its más conocida, no es la única que provoca una afectación mayor en la calidad de vida de quienes las padecen. El incremento en el riesgo de presentar un embarazo ectópico o el desarrollo de esterilidad secundaria son algunas de las secuelas o complicaciones asociadas con ciertas its (Pavletic et ál., 1999; Trent et ál., 2011). Un aspecto adicional alrededor de la ocurrencia de las its es el desconocimiento que en ocasiones tienen las personas de su riesgo de contagio al ignorar la historia sexual de sus parejas.
La reducción de la fecundidad registrada en el país en las últimas décadas junto con el aumento en la longevidad promedio de la población han resultado en un proceso de envejecimiento que se expresa en una proporción cada vez mayor de personas de 60 años o más. Los análisis sobre afectación a las actividades cotidianas en la población anciana muestran que las mujeres suelen padecer un número mayor de discapacidades durante esta etapa de la vida y que, además, éstas tienden a ser de una duración mayor (Bélanger et ál., 2002). El Censo de Población y Vivienda 2010 señala que en ese año en el país había 4.6 millones de mujeres de entre 50 y 59 años y 5.3 millones de 60 años o más (inegi, 2011).
La atención del climaterio o menopausia es uno de los elementos más importantes para la salud de las mujeres de entre 50 y 59 años. Sin embargo, tanto la información con la que cuenta la población femenina como la disponibilidad de estos servicios es limitada. El acompañamiento médico en esta etapa provee no sólo un espacio de mejoramiento de la forma cómo transcurre la transición entre periodos biológicamente muy distintos en la vida de las mujeres; también puede propiciar la continuidad del uso de anticoncepción hasta el momento en que ésta no sea requerida, permite proporcionar información sobre opciones específicas para este grupo de población tales como el reemplazo hormonal, así como la adopción o reforzamiento de hábitos que coadyuven a lo que se denomina “envejecimiento exitoso”.
Los actos de violencia en contra de las mujeres las colocan no sólo en riesgo de morir sino también de sobrevivir con secuelas tanto físicas como psicológicas. La pérdida de agudeza visual y auditiva y de autoestima, la ocurrencia de abortos o partos prematuros, depresión e ideaciones suicidas son sólo algunas de las consecuencias de la violencia ejercida en contra de las mujeres por sus parejas (Ellsberg et ál., 2008; Rodríguez et ál., 2008; Sarkar, 2008). No existe en el país una fuente de información estadística que dé cuenta de la frecuencia con la cual se presentan casos de violencia doméstica. Sin embargo, los datos correspondientes a casos atendidos por la Secretaría de Salud muestran que para 2009 más de 75 mil mujeres fueron identificadas como víctimas de violencia doméstica (Secretaría de Salud, 2009a) y que de éstas, alrededor de 20% eran niñas o adolescentes (Secretaría de Salud, 2009b).
Aun cuando en el país continúa habiendo carencias de acceso a la alimentación y se identifican casos de personas que padecen desnutrición o malnutrición inclusive de forma crónica, esta situación coexiste con la presencia de sobrepeso y obesidad en la población. La información de la Secretaría de Salud indica que en 2009 se detectó más de un millón y medio de casos de obesidad en mujeres en el país (Secretaría de Salud 2009c). La obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades como la diabetes mellitus, hipertensión y accidentes vasculares cerebrales, entre otras. La tendencia al aumento en la frecuencia de ocurrencia de sobrepeso y obesidad ha hecho que la obesidad sea considerada una epidemia cuyo origen radica en parte en dietas poco variadas y ejercicio físico limitado, pero también en la amplia disponibilidad de carbohidratos, el costo relativamente menor de éstos comparado con el de las proteínas de origen animal, la definición comercial del tamaño de una porción y la inclusión en la dieta de un número cada vez mayor de alimentos procesados o con altos contenidos de conservadores.
El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo para el desarrollo de problemas de salud de muy diversa índole. La Encuesta Nacional de Adicciones llevada a cabo en 2008 encontró que 9.9% de las mujeres de entre 12 y 65 años reportaron haber fumado tabaco durante el último año (Secretaría de Salud, 2008:30). El que 1 de cada 10 mujeres en este grupo de edad sea una fumadora activa, aunado al conjunto de problemas de salud cuya ocurrencia aumenta como consecuencia del tabaquismo, hace posible imaginar la magnitud de las demandas de servicios de salud presentes y futuras asociadas con esta adicción. Dimensionar adecuadamente el efecto del tabaco en la sociedad requiere, además, considerar el efecto del consumo pasivo que enfrenta la población que está en contacto con quienes fuman, lo cual es difícilmente estimable.
Los resultados de diversos estudios muestran una asociación entre el abuso en el consumo de alcohol y el desarrollo de distintas enfermedades (Murakamal et ál., 2010; Salaspuro, 2003). Asimismo, entre el consumo de alcohol y el incremento en el riesgo de sufrir accidentes (Jones et ál., 2009; Mura et ál., 2003) y la ocurrencia o exacerbación de comportamientos violentos (Hines y Douglas, 2011). De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, 670 mil mujeres cumplían con los criterios para considerar un abuso en el consumo de alcohol o una dependencia (Secretaría de Salud, 2008:62).
Un elemento adicional que es necesario contemplar al evaluar las consecuencias de la adicción a tabaco o el abuso en el consumo de alcohol es que éstos se asocian, a su vez, con el inicio o adopción de otras adicciones, como a distintas drogas o inclusive fármacos.
El recorrido que este documento hace de algunos de los problemas y necesidades de salud que enfrenta la población femenina mexicana, ilustra no sólo un panorama muy complejo sino también el desafío para su atención.
Muchas de las acciones que es necesario emprender exigen una aproximación intersectorial. La eliminación de las barreras en el acceso a la atención médica no depende únicamente de una revisión y, en su caso, reorganización de los servicios de salud, también exige contemplar elementos de índole geográfica, ambiental, de comunicación e inclusive cultural.
Las condiciones que algunas mujeres enfrentan en sus ámbitos familiares o comunitarios, las cuales en ocasiones resultan en una ausencia o limitación de su autonomía, redundan, en el mejor de los casos, en un retraso en la toma de decisiones y, en el peor, en la imposibilidad de hacerlo aun frente a situaciones que pueden ser mortales.
Indudablemente, la escolaridad formal es uno de los elementos más poderosos de transformación de las sociedades. Se ha encontrado que aun el cursar sólo la primaria conlleva un mejoramiento muy importante en la salud de las mujeres y sus familias. Sin embargo, las condiciones de salud que prevalecen en el país exigen que, además de lograr la cobertura universal de la escolaridad obligatoria, los contenidos escolares incluyan información adecuada, suficiente y oportuna sobre salud, de tal forma que como sociedad nos encontremos más cerca de interrumpir la adopción de comportamientos dañinos como las adicciones o la transmisión intergeneracional de conductas violentas, propiciemos la apropiación de aquellos benéficos como la revisión médica periódica y la identificación temprana de cambios asociados a algunas patologías, contribuyamos a generar una cultura de autocuidado y fortalezcamos el proceso de ciudadanización al formar demandantes de servicios de salud informados, conocedores de sus derechos y dispuestos a exigir el cumplimiento de éstos.
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ROSARIO CÁRDENAS es coordinadora del posgrado en Población y Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana .
